Câncer de mama e gordura - A história revisionista da iniciativa de saúde da mulher

No ano passado, outra das muitas publicações da Women's Health Initiative (WHI) surgiu, chutando ainda mais a múmia tentando ligar o câncer de mama à gordura da dieta. Desta vez, o grupo descobriu que um "padrão dietético de baixo teor de gordura" foi associado com menor risco de morte após o câncer de mama no Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial, que inicialmente incluía mais de 48.000 mulheres. O grupo está de volta, pois recentemente apresentaram dados semelhantes na reunião anual da American Society of Clinical Oncology. Assim como seu manuscrito recente, o trabalho não publicado descreve uma redução de 15% na morte por qualquer causa após o diagnóstico de câncer de mama nas mulheres do grupo de intervenção.

Então, o que podemos levar para casa desses resultados? Uma descrição completa do WHI é necessária antes que a explosão da mídia possa ser considerada, e com base no WHI e em vários outros estudos semelhantes, podemos esperar muito mais resultados semelhantes a esta última apresentação.

O WHI testava muito mais do que gordura dietética e câncer de mama

Na época dos estudos epidemiológicos iniciais, não havia relação entre o câncer de mama e a gordura na dieta(e um prejuízo potencial ao substituir a gordura por carboidratos) a maior parte da pesquisa médica disponível, e especialmente a pesquisa sobre estilo de vida e prevenção de doenças, tinha se concentrado em homens caucasianos. A percepção de que as mulheres estavam sendo sub-representadas no mundo da pesquisa forneceu ao Instituto Nacional de Saúde dos EUA uma ampla razão para apoiar os esforços para nivelar o campo de atuação da pesquisa. Estabelecer ligações entre os hábitos de vida e o câncer mais comum em mulheres nos EUA forneceu o combustível necessário para o estabelecimento do WHI em 1991. Ainda mais enfatizando o forte impulso para a pesquisa feminina, o Instituto Nacional de Saúde exigiu a inclusão de mulheres na pesquisa clínica durante o mesmo ano. O WHI foi composto por vários ensaios clínicos e um estudo observacional, projetado com o objetivo de estudar o câncer, doenças cardiovasculares, e osteoporose - as três causas mais comuns de morte e doença em mulheres. A um preço de US $ 625 milhões, o primeiro estudo maciço desse tipo envolveu mais de 160.000 mulheres na pós-menopausa entre 50 e 79 anos, indicando ao mundo médico que estudos populacionais prospectivos não eram mais uma ideia do futuro.

Por mais de uma década, o WHI acumulou mulheres e progrediu conforme planejado. Em 2006, os dados do estudo haviam amadurecido e os resultados dos vários braços que avaliaram a dieta com baixo teor de gordura foram relatados no Journal of American Medical Association. Esses estudos randomizaram mais de 48.000 mulheres para um dos dois braços. O primeiro grupo de mulheres, conhecido como o braço de controle, permaneceu em sua dieta normal, apesar de terem recebido o material educacional relacionado à dieta "Diretrizes Dietéticas para Americanos", e mantido um diário alimentar. Além disso, preenchiam formulários a cada 6 meses para ajudar a rastrear sua ingestão de alimentos. O outro grupo, conhecido como o grupo intensivo de modificação de comportamento, seguiu as recomendações convencionais na esperança de que elas reduziriam sua ingestão total de gordura para menos de 20% do total de calorias. Além disso, elas foram aconselhadas a aumentar seu consumo de frutas e vegetais para cinco ou mais porções por dia e grãos para pelo menos seis porções por dia. Para aumentar a adesão, elas participaram de reuniões frequentes com dietistas e nutricionistas para discutir suas escolhas alimentares e motivá-las a fazer mudanças saudáveis. Os níveis de atividade física foram avaliados em cada visita do clínico também.

O ensaio não estava testando uma dieta com baixo teor de gordura, mas uma dieta rica em frutas e vegetais com baixo teor de gordura e muito rica em grãos, com mudanças no estilo de vida batendo nas cabeças das mulheres do grupo de intervenção. O grupo de intervenção diminuiu sua ingestão de gordura em mais de 8%, aumentando seu consumo de frutas, vegetais e grãos. Não surpreendentemente, o consumo geral de carboidratos aumentou significativamente dentro do grupo de intervenção. No entanto, ao contrário de suas mudanças de comportamento, as medições saudáveis permaneceram inalteradas. Os relatos iniciais sobre o impacto da intervenção na doença cardiovascular eram sombrios: nenhuma redução significativa no risco de doença cardíaca coronariana, acidente vascular cerebral ou uma combinação de ambos foi alcançada a partir das mudanças na dieta. Sentiu-se, durante este tempo, que uma dieta rica em gordura foi em grande parte responsável pela obesidade, e os méritos de uma dieta com baixo teor de gordura estender-se-iam a perda de peso também. No entanto, outro estudo relatou resultados igualmente negativos - o peso das mulheres no braço da intervenção permaneceu semelhante ao das mulheres no controle. Esses resultados foram publicados, também no Journal of The American Medical Association, onde os autores concluíram que "Os resultados deste ensaio de longo prazo de diversas mulheres na pós-menopausa demonstram que as recomendações de longo prazo para obter uma dieta mais baixa em gorduras totais e saturadas com maior consumo de frutas, verduras e grãos integrais, e sem foco na perda de peso, não causam ganho de peso." Uma ironia nas conclusões, talvez tentando suavizar as conclusões de um esforço negativo de US $ 625 milhões, aplaudiram que a dieta não causou ganho de peso. Essas tentativas otimistas, lembrando notavelmente as conclusões dos estudos negativos anteriores sobre câncer de mama do grupo de Harvard, revelaram ainda mais o viés antigordura ainda profundamente entremeado no tecido do estabelecimento médico.

Independentemente de saber se este resultado foi prenúncio do quão profundamente arraigado foi o viés, ou simplesmente um esforço para garantir aos contribuintes que seu dinheiro não foi mal utilizado, as conclusões se transformaram de testar a capacidade da dieta com baixo teor de gordura em proporcionar perda de peso, para garantir que ela não causasse isso. Independentemente dos fracassos da dieta de US $ 625 milhões, ainda restam dúvidas sobre se a dieta poderia beneficiar mais do que apenas os bolsos da indústria de protudos alimentícios com baixo teor de gordura durante as últimas décadas. Uma em cada oito mulheres estava sendo diagnosticada com câncer de mama, e os proponentes permaneceram esperançosos de que essas mudanças na dieta poderiam ajudar a diminuir a malignidade não cutânea mais comum em mulheres. O câncer de mama, bem como as doenças cardiovasculares e o peso, também não foi afetado pela intervenção dietética. De acordo com as tendências do passado, os autores sugeriram em suas conclusões que, talvez, um acompanhamento mais longo dessas mulheres produziria resultados significativos. Finalmente, o câncer colorretal também foi avaliado dentro do WHI, e foi consistente com outros achados, já que nenhuma redução na incidência foi observada no grupo de intervenção. Em um estudo semelhante, conhecido como Women's Health Study, não foi encontrada ligação entre a gordura dietética e o câncer colorretal. No entanto, eles encontraram uma ligação potencial entre alimentos fritos e câncer colorretal, implicando o papel dos radicais livres e gordura poliinsaturada no desenvolvimento do câncer.

Os resultados negativos do WHI foram surpreendentes em vários relatos. Na época do estudo, muitos sentiram que essas mudanças isoladas afetariam positivamente os múltiplos marcadores de saúde. No entanto, o grupo de intervenção estava passando por uma enxurrada de mudanças, e muitos assumiram que o benefício seria aditivo, mas, no mínimo, uma modificação beneficiaria sua saúde. Finalmente, o grupo de intervenção estava sendo seguido intensamente e orientado sobre mudanças no estilo de vida saudável, portanto, muitos achavam que apenas esse aconselhamento poderia proporcionar aos participantes motivação para seguir um estilo de vida saudável, independentemente do que estivessem sendo aconselhados.

WHI e gordura e câncer de mama - enganando para que um resultado desejado seja alcançado (e fingindo que não)

Independentemente das descobertas negativas e do alto preço, o estudo acumulou sua parcela de críticas. Uma grande preocupação que emergiu antes de qualquer resultado foi que o desenho do estudo limitaria quaisquer conclusões tangíveis. A intervenção incluiu várias mudanças e, embora o objetivo fosse reduzir a gordura, ela foi substituída por frutas e vegetais e grãos com alto teor de carboidratos, fabricando uma dieta simuladora de insulina para inibir a capacidade dessas mulheres de perder peso em meio a múltiplas mudanças no estilo de vida. Além disso, como outros, este estudo foi fortemente afetado por viés de intervenção, ou a capacidade potencial dos participantes para obter benefícios simplesmente porque eles estão contribuindo como parte de um grupo de intervenção de saúde. Quanto as reuniões mensais com os profissionais de saúde afetam nossas motivações para sermos saudáveis? Além disso, o quanto simplesmente fazer parte do braço de intervenção da dieta saudável nos motiva a mudar nossos comportamentos, fazer mais exercícios ou parar de fumar? Durante meus jogos de basquete colegial, nós chamávamos isso de arbitragem do time da casa - onde você coloca uma equipe tão fortemente contra o time adversário que é quase impossível perder. Nessa linha, a perda de peso poderia reduzir o risco de câncer de mama, portanto, se essas mulheres perdessem peso e tivessem um risco reduzido de câncer de mama, como saberíamos qual fator era responsável, o estilo de vida ou a perda de peso? Os críticos argumentaram que essas questões levantaram a questão de saber se algum benefício poderia ser atribuído à intervenção real, ou se o julgamento estava simplesmente tendencioso contra o braço de controle ao custo de US $ 625 milhões. Essa crítica comum continua a infestar os estudos de intervenção no estilo de vida, já que, ao contrário dos estudos com medicamentos randomizados, fornecer um placebo é quase impossível; os participantes estão bem cientes de qual braço do estudo eles fazem parte.

No entanto, em uma área de pesquisa científica repleta de controvérsias, opiniões fortes e crenças que foram plantadas em nossa política e religião desde o início da agricultura - legitimamente referido como o campo minado da dieta - grandes estudos prospectivos continuam a ser um método financeiramente viável de testar o impacto das mudanças no estilo de vida em grupos massivos de pessoas. Um estudo de custo-efetividade sugeriu que o WHI economizou bilhões de dólares para os contribuintes. Seguindo os passos da gigante WHI, dois estudos adicionais foram estabelecidos para analisar o impacto da redução da gordura na dieta em mulheres já diagnosticadas com câncer de mama. Assim como o WHI, o Women’s Healthy Eating and Living (WHEL) colocou as mulheres em um braço de controle e intervenção. O último grupo recebeu aconselhamento dietético intensivo, incluindo telefonemas, aulas de culinária e boletins informativos promovendo cinco porções de vegetais por dia com 450 gramas de suco de vegetais, três porções diárias de frutas, 30 gramas de fibras diárias e a redução de gordura alimentar de 15% a 20% do consumo total de energia. Assim como no WHI, o grupo de controle, por outro lado, recebeu materiais impressos explicando as recomendações dietéticas "5-A-Day", que promoviam cinco porções de frutas e vegetais diariamente.

Talvez ecoando ainda mais as questões dentro do mundo da pesquisa sobre dieta e estilo de vida, o estudo foi aparentemente financiado por uma concessão de desafio de um filantropo privado que apoiava fortemente o estudo da dieta e seu papel nos resultados do câncer, uma vez que os sobreviventes do câncer dependiam de "folclore, rumores e boatos". Muito parecido com o WHI, os oponentes gritaram viés de intervenção antes do início do estudo e, desta vez, o aconselhamento dentro do grupo de intervenção foi intenso e mais frequente do que o WHI, fornecendo combustível adicional para o fogo da oposição. O aconselhamento foi provavelmente mais intenso para aplacar os partidários que achavam que o WHI não teve sucesso devido à sua falta de limites quanto à redução da gordura na dieta. Independentemente da oposição, o estudo foi realizado em sete locais clínicos nos EUA entre 1995 e 2000. No total, foram incluídas 3.088 mulheres previamente diagnosticadas e tratadas para câncer de mama em estágio inicial.

Cerca de metade das mulheres do estudo foram colocadas no grupo de intervenção, recebendo o aconselhamento intenso de estilo de vida. A eficácia do aconselhamento foi melhorada a partir do WHI: durante os seis anos do estudo, as taxas de adesão e mudanças na dieta entre os grupos divergiram significativamente. O grupo controle aumentou sua ingestão de gordura em 13%, enquanto o grupo de intervenção excedeu em muito as expectativas, aumentando a ingestão média de frutas e vegetais para 12 porções por dia. O aumento do consumo de vegetais foi confirmado por meio de exames de sangue que mediram os carotenoides, os produtos químicos pigmentados que dão aos vegetais sua cor e se acumulam no sangue após a ingestão de vegetais e frutas. Talvez o mais importante, as alterações de peso foram semelhantes entre os dois grupos, evitando um fator de confusão importante. Se o grupo de intervenção tivesse perdido mais peso, essa mudança poderia distorcer muito os dados, já que as mulheres com excesso de peso têm um risco muito maior de recorrência do câncer de mama, e a perda de peso pode compensar esse risco e permitir que essas mulheres vivam mais tempo. No entanto, muito parecido com o WHI, nenhuma diferença foi observada entre os grupos após mais de sete anos de acompanhamento. As taxas de recidiva do câncer de mama, novo diagnóstico de câncer de mama e morte foram semelhantes.

Depois dos fracassos do WHI e do WHEL, a dieta com baixo teor de gordura teve uma última tentativa de conquistar o mundo da medicina. O último remanescente desses estudos maciços foi o Women's Nutrition Intervention Study, conhecido como WINS. Muito parecido com os seus contemporâneos, o WINS promoveu um padrão alimentar com baixo teor de gordura. Além disso, continuou a seguir o aumento gradual da intensidade dos braços de intervenção. O WINS representou o que pode ter sido o último esforço em um enorme e custoso esforço para provar os benefícios anticâncer de uma dieta com baixo teor de gordura. As mulheres dentro do braço de intervenção foram bombardeadas com métodos que utilizavam a teoria cognitiva social, estabelecimento de metas, modelagem, automonitoramento (contagem e registro de gramas de gordura), apoio social e prevenção e tratamento de recaídas. Em vez de simples chamadas telefônicas, as mulheres foram aconselhadas individualmente durante oito sessões quinzenais, seguidas de sessões a cada três meses e sessões de grupo mensais opcionais. Seguindo os passos do estudo WHEL, enfatizou-se que o objetivo da intervenção não era alcançar a perda de peso, pois isso poderia confundir qualquer benefício da dieta com baixo teor de gordura. Os indivíduos controle, por outro lado, receberam uma única visita dietista básica e foram contatados por um nutricionista a cada três meses depois. Elas também receberam informações por escrito sobre orientações dietéticas gerais, incluindo informações sobre vitaminas e minerais.

Assim como o estudo WHEL, a intervenção dietética intensa foi eficaz, pois essas mulheres diminuíram sua ingestão de gordura em 19 gramas por dia no ponto de cinco anos, ou cerca de 9% do total de calorias. Apesar da intervenção intensiva, as diminuições de gordura foram semelhantes ao estudo WHI. Infelizmente para os pesquisadores, dessa vez as mulheres do grupo de intervenção reduziram seu consumo calórico geral, preocupando-se com o fato de a intensidade da intervenção estar gerando viés de intervenção significativo. Quando a análise interina revelou que essas mulheres perderam significativamente mais peso do que o grupo controle, essas preocupações foram confirmadas. A análise interina também revelou uma indicação de que a intervenção diminuía a recorrência local, no entanto, essa sugestão foi contestada devido à perda de peso no grupo de intervenção. Embora os autores afirmassem que esses resultados "também poderiam ser o resultado do acaso", no que parecia consistente com uma cultura de resultados tangenciais de cobertura de açúcar, concluíram que uma "intervenção no estilo de vida reduzindo a ingestão de gordura dietética com perda moderada de peso corporal pode melhorar a sobrevida livre de recidiva de pacientes com câncer de mama na pós-menopausa". Ao fechar os estudos públicos maciçamente financiados, o WHI deu uma volta completa quando os resultados a longo prazo foram publicados em 2017, revelando que as mulheres dentro do braço de intervenção perderam mais peso que o braço de controle após 16 anos do estudo - uma conclusão que não era surpreendente, dada a enorme quantidade de intervenções de saúde que essas mulheres experimentaram ao longo do estudo. Nenhuma diferença foi observada nas mortes por câncer de mama entre os dois grupos. As mulheres dentro do grupo de intervenção tiveram um risco ligeiramente reduzido de sucumbir ao câncer de mama, divulgando ainda os benefícios da perda de peso na recorrência do câncer de mama.

O viés de gordura e câncer tem ciência doente

O mundo da medicina agora tem três estudos caros e colossais testando a hipótese de que a gordura na dieta está associada ao câncer de mama e, infelizmente, ficamos com mais perguntas do que respostas. O consumo de vegetais foi, infelizmente, algemado de forma consistente à dieta com baixo teor de gordura, eliminando a possibilidade de avaliar seu efeito no diagnóstico e recorrência do câncer de mama. Uma dieta com baixo teor de gordura pareceu ter pouco ou nenhum efeito na ocorrência e recorrência do câncer de mama, consistente com os dados de Willett e as preocupações de Doll com seus próprios dados. Talvez o que esses três estudos maciços significaram - mais do que todos os seus achados médicos combinados - foi a recusa em aceitar a falta de dados que apoiam um benefício na redução da gordura dietética para reduzir o risco de câncer de mama, que os dominós continuam a cair na direção oposta dos dados, e isso, de alguma forma, obrigou seu sentimento a persistir em todas as nossas instituições médicas consagradas.

Com a capacidade de analisar grupos maciços de indivíduos, seus hábitos de vida e seu estado de saúde, surgiu a capacidade de produzir uma esteira contínua de estudos que liga alimentos e comportamentos com saúde e doença em um ritmo que rapidamente enterrou os dados e avisos iniciais de Armstrong e Doll. O WHI sozinho produziu quase 1.500 publicações, um número inédito de relatórios. Os relatos variam de mornos a evangélicos em sua demonização de certos alimentos e atividades. Eles foram até criticados pelo tom melodramático, que foi sentido em provocar "choque, terror e controvérsia". Muitos estudos posteriores da WHI contradizem relatos anteriores, fornecendo uma "reviravolta" e acrescentando mais combustível à mídia contraditória. Relatos que deixaram o público confuso e muitas vezes irritado. Desde então, as fontes de notícias que relatam os estudos contraditórios agora se tornaram comuns, alimentando o vício da indignação, enriquecida ainda mais pela produção consistente de estudos inconsistentes, deixando muitos indivíduos jogar tudo para cima e desistir. Os fatores concorrentes que produzem essas recomendações ajudam a fornecer uma visão mais aprofundada das recomendações dietéticas inconsistentes e muitas vezes ausentes que observamos no controverso estudo inicial de Doll tentando trazer luz para a raiz do problema. Métodos para prevenir o câncer, e estudos para apoiar esses métodos, permanecem talvez a área mais inconsistente dentro da medicina moderna.

Gordura e câncer de mama - publicações e apresentações recentes:

Lembrando que as mulheres no grupo de intervenção intensiva perderam peso e diminuíram a circunferência da cintura, os autores do WHI devem ser aplaudidos por promover melhorias físicas a partir de uma infinidade de mudanças no estilo de vida. No entanto, o disco pára por aí. Em 2018, a questão da perda de peso parecia esquecida à medida que publicavam seu manuscrito Association of Low-Fat Dietary Pattern with Breast Cancer Overall Survival, revelando uma sobrevida melhorada de 10 anos em mulheres no grupo de intervenção de 78 para 82%. No entanto, foi surpreendente, dada a intervenção maciça e sua perda de peso?

A resposta fácil e óbvia é não. Onde as coisas ficam arriscadas é quando eles atribuem isso a um padrão dietético de baixo teor de gordura (se você não está familiarizado com a questão aqui, releia todos os componentes da intervenção). Deve-se reconhecer que a redução na mortalidade deve estar associada a essas mudanças, especialmente perda de peso e diminuição da obesidade central. Isolar esses benefícios para uma redução de 8% no consumo total de gordura, a multiplicidade de outras mudanças no estilo de vida ou o grande viés de intervenção inerente presente no grupo de intervenção intensiva não é possível.

O viés de intervenção é uma ocorrência comum em estudos similares e ensaios de perda de peso. Por exemplo, o estudo randomizado PREDIMED revelou uma redução significativa no risco de câncer de mama nos braços de intervenção, embora tenham ocorrido mudanças mínimas na dieta.

Rotular esse benefício a partir de um "padrão dietético de baixo teor de gordura" é enganoso e especulativo. Nenhum mecanismo foi proposto sobre como uma redução na ingestão de gordura especificamente reduziria o risco de morte após o câncer de mama. O grupo de intervenção perdeu peso e circunferência da cintura, violando o objetivo do estudo de avaliar mudanças na dieta e seu impacto na sobrevivência, e não o impacto da perda de peso. Está bem estabelecido que a perda de peso pode reduzir o risco de mortalidade, e a obesidade androide está relacionada ao risco de síndrome metabólica e morte. Nessa linha, também foi observado um aumento na sobrevida específica para doenças cardiovasculares, como seria esperado com a perda de peso central e global. Finalmente, o consumo de vegetais, independentemente do teor de gordura ou carboidratos, tem sido associado com menor mortalidade por câncer de mama.

Que conclusões podemos fazer?

Se você segue de perto as pessoas e as bombardeia com uma infinidade de mudanças na saúde, enquanto avalia constantemente se elas estão seguindo as ordens, elas provavelmente se tornarão mais saudáveis e perderão peso. Qual aspecto da intervenção é responsável por isso? É impossível dizer, mas aparentemente você é mais do que livre para escolher. Pode até ser publicado no JAMA, encabeçar seu jornal local, ou dar à mídia tradicional alguma novidade para o noticiário da noite.

Fonte: http://bit.ly/2FZpObA

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