Sal e saúde: o que a OMS recomenda e o que a evidência questiona

Sal é um nutriente essencial, mas a recomendação de reduzi-lo para todos exige mais nuance do que a mensagem pública sugere.

A nova ofensiva da OMS contra o sal

A Organização Mundial da Saúde lançou a segunda edição do pacote técnico SHAKE the salt habit, com o objetivo de ajudar governos a reduzir o consumo populacional de sódio. A mensagem oficial é forte: a ingestão média global de sódio estaria acima do dobro do limite recomendado pela OMS, de 2.000 mg de sódio por dia, equivalente a 5 g de sal, e esse excesso teria contribuído para 1,7 milhão de mortes em 2023. A entidade também afirma que apenas 28% da população mundial vive em países com políticas obrigatórias de redução de sódio. A proposta da OMS não se limita ao conselho clássico de “usar menos sal”. O pacote SHAKE defende uma agenda regulatória mais ampla, com vigilância do consumo, reformulação de alimentos, limites máximos de sódio em produtos embalados, rotulagem frontal, restrição de marketing para crianças, políticas de compras públicas, tributação de alimentos não saudáveis, campanhas de comunicação e substitutos do sal com menor teor de sódio quando apropriado. Esse enquadramento tem um mérito: ele reconhece que a ingestão de sódio não é apenas uma escolha individual. Em dietas modernas, boa parte do sódio vem de alimentos processados, embalados, refeições prontas e comida de rua. O problema começa quando essa realidade é convertida em uma mensagem populacional de tom alarmista, como se o sal fosse um inimigo universal e como se a menor ingestão possível fosse automaticamente melhor para todos.

O que precisa ser separado desde o início

A discussão sobre sal mistura três perguntas diferentes, que muitas vezes aparecem como se fossem uma só. A primeira pergunta é se o excesso de sódio pode elevar a pressão arterial. A resposta é sim, especialmente em pessoas com hipertensão, sensibilidade ao sal, obesidade, baixa ingestão de potássio ou doença renal. A segunda pergunta é se reduzir sódio sempre reduz mortalidade, infarto, AVC ou hospitalização. Aqui a resposta é muito menos segura. A terceira pergunta é se todos deveriam mirar uma ingestão muito baixa de sódio, como abaixo de 2.000 ou 2.300 mg por dia. Essa é justamente a parte mais controversa. O sódio é o principal eletrólito extracelular e participa da regulação do volume de líquidos, pressão arterial, contração muscular, transporte ativo de nutrientes e função nervosa. Além disso, o corpo perde sódio pela urina e pelo suor, o que torna a necessidade individual variável. Portanto, a pergunta adequada não é se o sal é “bom” ou “ruim”. A pergunta correta é: qual quantidade, em qual pessoa, em qual dieta e em qual contexto clínico?

O efeito na pressão existe, mas costuma ser modesto

A base mais comum das campanhas contra o sal é a pressão arterial. Isso é compreensível, porque hipertensão é fator de risco importante para doença cardiovascular. Mas o tamanho do efeito importa. Uma meta-análise publicada no JAMA avaliou ensaios clínicos randomizados comparando dietas com mais e menos sódio. Em pessoas hipertensas, a redução de sódio diminuiu a pressão sistólica em 3,9 mmHg e a diastólica em 1,9 mmHg. Em pessoas normotensas, a queda foi menor: 1,2 mmHg na pressão sistólica e apenas 0,26 mmHg na diastólica, sem significância estatística para esta última. Esse mesmo trabalho encontrou outro ponto raramente destacado nas campanhas públicas: a restrição de sódio elevou marcadores hormonais e metabólicos. A renina aumentou 3,6 vezes, a aldosterona aumentou 3,2 vezes, e também houve aumento de noradrenalina, colesterol total e LDL. A conclusão dos autores foi que os resultados não sustentavam uma recomendação geral para reduzir sódio, embora a redução pudesse ser usada como tratamento suplementar em hipertensão. Esse é um ponto central: baixar um pouco a pressão não significa necessariamente melhorar todos os desfechos de saúde. O organismo não é um painel com apenas um marcador. Quando o sódio cai muito, sistemas compensatórios podem ser ativados, incluindo renina, aldosterona e catecolaminas. Esses mecanismos fazem parte da fisiologia normal, mas também mostram por que a narrativa “menos sal = mais saúde” é incompleta.

O desfecho que importa não é apenas pressão

Uma revisão Cochrane publicada no American Journal of Hypertension avaliou ensaios clínicos randomizados com pelo menos seis meses de seguimento, focando mortalidade e eventos cardiovasculares. A revisão encontrou redução modesta da excreção urinária de sódio e reduções de pressão arterial entre 1 e 4 mmHg, mas não encontrou evidência forte de que a redução de sal diminuísse mortalidade geral ou morbidade cardiovascular em normotensos ou hipertensos. A mesma revisão observou que, nos estudos com seguimento mais longo, ainda não havia evidência forte de redução de mortes no grupo com menor sal. Em insuficiência cardíaca, um estudo mostrou aumento de mortalidade por todas as causas no grupo com dieta de baixo sódio. Esse achado isolado não deve ser usado para concluir que restringir sal sempre prejudica pacientes com insuficiência cardíaca, mas é suficiente para mostrar que recomendações agressivas não deveriam ser vendidas como certeza universal. Os autores também foram claros sobre uma limitação importante: mesmo reunindo mais dados do que revisões anteriores, o número de eventos ainda era pequeno para excluir com segurança benefícios ou danos clinicamente relevantes. Ou seja, a evidência disponível não autorizava uma conclusão simples e definitiva. Essa é uma crítica pertinente ao alarmismo: quando a evidência sobre eventos duros é limitada, a comunicação pública deveria ser proporcional à incerteza.

Insuficiência cardíaca: a tradição não se confirmou como se esperava

Pacientes com insuficiência cardíaca sempre foram orientados a reduzir sal para evitar retenção de líquidos. A ideia parece lógica. O problema é que plausibilidade fisiológica não é o mesmo que prova clínica. O ensaio SODIUM-HF, publicado no The Lancet, testou uma dieta com menos de 1.500 mg/dia de sódio em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca. O estudo incluiu 806 pacientes em 26 centros de seis países e comparou dieta de baixo sódio com cuidado usual. A intervenção reduziu a ingestão mediana de sódio de 2.286 mg/dia para 1.658 mg/dia no grupo de baixo sódio. Mesmo assim, o desfecho primário — hospitalização cardiovascular, visita ao pronto-socorro por causa cardiovascular ou morte por qualquer causa — ocorreu em 15% dos pacientes no grupo de baixo sódio e 17% no grupo de cuidado usual, sem diferença estatisticamente significativa. A mortalidade por todas as causas foi numericamente maior no grupo de baixo sódio, embora também sem significância estatística. A interpretação do estudo foi direta: em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca, a intervenção dietética para reduzir sódio não reduziu eventos clínicos. Uma revisão narrativa de 2024, publicada no European Journal of Clinical Investigation, chegou a conclusão semelhante. O autor observou que, por décadas, a redução de sódio foi ensinada como padrão em insuficiência cardíaca, mas que os ensaios eram pequenos e heterogêneos. A revisão concluiu que não há evidência de que restrição severa de sódio reduza mortalidade ou hospitalização em insuficiência cardíaca, embora possa haver pequena melhora de qualidade de vida e classe funcional. Isso não significa liberar sal indiscriminadamente para pacientes com insuficiência cardíaca. Significa que a recomendação precisa ser individualizada e que a restrição severa não deve ser apresentada como intervenção comprovada para reduzir morte e hospitalização em todos.

Diabetes tipo 2: os dados observacionais pedem cautela

Pessoas com diabetes tipo 2 têm maior risco cardiovascular e renal. Por isso, muitas diretrizes historicamente recomendaram reduzir sal nesse grupo. A questão é se essa recomendação melhora os desfechos mais importantes. Um estudo prospectivo publicado no Diabetes Care acompanhou 638 pacientes com diabetes tipo 2 por mediana de 9,9 anos, usando excreção urinária de sódio em 24 horas como estimativa de ingestão. Durante o seguimento, ocorreram 175 mortes, sendo 75 cardiovasculares. O resultado foi paradoxal: menor excreção urinária de sódio foi associada a maior mortalidade geral e cardiovascular. Para cada aumento de 100 mmol na excreção urinária de sódio, a mortalidade geral foi 28% menor após ajustes. A análise também mostrou que a associação entre sódio urinário e mortalidade permanecia independente de IMC, idade, sexo, tipo de tratamento anti-hipertensivo, controle pressórico e excreção de potássio. Os autores concluíram que os maiores riscos de mortalidade foram observados nos indivíduos com menor ingestão de sódio, e vice-versa. O estudo não prova que mais sal protege pessoas com diabetes. Ele é observacional e pode sofrer confundimento. Mas ele faz algo importante: questiona a segurança intelectual de recomendar redução universal de sal para todos os diabéticos sem ensaios clínicos específicos de desfechos duros. Os próprios autores afirmaram que os achados colocam em dúvida recomendações universais para que todos os adultos reduzam sal e que a explicação deveria ser testada em ensaios clínicos em pacientes diabéticos.

Infarto: o dado não prova causalidade, mas complica o discurso simples

Um estudo publicado na Cureus analisou dados do NHANES 2017–2018 para avaliar a associação entre uso de sal no preparo das refeições e histórico de infarto. A amostra incluiu 4.626 participantes, dos quais 212 relataram infarto prévio. Após ajuste para confundidores, aqueles que usavam sal “ocasionalmente” ou “muito frequentemente” no preparo das refeições tiveram menor chance de histórico de infarto do que aqueles que nunca usavam sal. Os odds ratios ajustados foram 0,5227 para uso ocasional e 0,5033 para uso muito frequente, em comparação com nunca usar sal. A conclusão dos autores foi que, após ajustes, os participantes que usavam sal de forma mais liberal no preparo das refeições eram menos propensos a relatar infarto do que aqueles que minimamente ou nunca usavam sal. Esse estudo tem limitações grandes. Ele é transversal, depende de autorrelato, não mede a ingestão real total de sódio e pode ter viés de sobrevivência. Ainda assim, ele tem valor dentro do debate: mostra que a associação entre sal usado em comida caseira e eventos cardiovasculares não é tão linear quanto o discurso público sugere. O próprio artigo lembra que a ingestão muito baixa de sódio pode afetar pressão arterial, atividade simpática, sensibilidade à insulina e lipídios, de modo que concluir que menos sódio reduz eventos cardiovasculares apenas porque reduz a pressão pode ser inadequado.

A faixa de menor risco pode não ser a recomendada pela OMS

A revisão de Andrew Mente, Martin O’Donnell e Salim Yusuf, publicada em Nutrients, é uma das críticas mais diretas às recomendações de baixa ingestão de sódio para populações inteiras. Os autores observam que várias organizações recomendam sódio abaixo de 2,3 g/dia, com base na premissa de que reduzir sódio sempre reduziria pressão arterial e, por consequência, eventos cardiovasculares. Porém, segundo a revisão, essas diretrizes foram formuladas sem intervenções eficazes para manter ingestões tão baixas em pessoas livres e sem evidência de alta qualidade de que baixo sódio reduza eventos cardiovasculares em comparação com ingestões médias. A revisão sustenta que a maior parte das populações do mundo consome algo entre 3 e 6 g de sódio por dia, e que a faixa associada ao menor risco de doença cardiovascular e mortalidade parece ficar aproximadamente entre 3 e 5 g/dia. O risco aumentaria tanto acima de 5 g/dia quanto abaixo de 3 g/dia. Essa crítica é importante porque o limite da OMS, de 2.000 mg/dia, fica abaixo da faixa que esses autores consideram associada ao menor risco observacional. A revisão também afirma que ingestões inferiores a 2,3 g/dia não foram atingidas por nenhuma população moderna e que não há evidência de que seja possível reduzir populações inteiras para esses níveis de forma prolongada, segura e benéfica. O ponto não é aceitar essa revisão como palavra final. O ponto é reconhecer que há controvérsia séria na literatura. Uma organização de saúde pública pode defender redução de excessos, mas deveria comunicar com mais cuidado quando extrapola para metas muito baixas em populações inteiras.

O sódio não deve ser analisado separado do potássio

Uma das falhas de muitas mensagens públicas é tratar o sódio isoladamente. O equilíbrio entre sódio e potássio pode ser mais relevante do que o sódio sozinho. O guia da Nutrition Advance resume revisões sobre a relação sódio-potássio e pressão arterial. A ingestão maior de potássio tende a reduzir pressão, e a razão entre sódio e potássio parece estar associada ao risco de AVC de forma mais consistente do que a ingestão isolada de sódio. Esse detalhe muda a interpretação prática. Em uma dieta rica em ultraprocessados, com muito sódio e pouco potássio, a redução de sódio pode fazer sentido. Mas em uma dieta baseada em alimentos minimamente processados, com boa ingestão de potássio, proteína adequada e baixo teor de açúcar refinado, a resposta pode ser diferente. O problema não está apenas no sal; está no padrão alimentar inteiro.

O alvo real deveria ser ultraprocessado, não comida caseira

Um ponto em que a OMS acerta é mirar o ambiente alimentar. O próprio guia da Nutrition Advance cita dados segundo os quais grande parte do sódio vem de alimentos processados, e lista fontes comuns como pães, pizzas, sanduíches, frios, sopas, burritos, tacos, snacks, frango, queijo, ovos e omeletes. Esse dado permite uma leitura mais precisa. O sódio problemático na dieta moderna costuma vir embalado junto com farinha refinada, açúcar, óleos industriais, aditivos, baixa densidade nutricional e alta palatabilidade artificial. Quando o discurso público reduz tudo a “sal”, ele pode fazer o leitor temer o saleiro da cozinha e ignorar o pacote de ultraprocessados. O guia da Diet Doctor, embora seja material de divulgação e não um ensaio clínico, apresenta uma distinção útil: o sódio é essencial e a controvérsia está no quanto a restrição deve ser aplicada a todos. O texto também observa que pequenas reduções na pressão nem sempre se traduzem em menor risco de infarto, AVC e morte, e que os dados sugerem possível relação em “U” entre ingestão de sal e risco. Esse tipo de leitura não substitui diretrizes clínicas, mas ajuda a corrigir um erro comum: confundir sal usado em comida de verdade com sódio de produto industrializado.

Açúcar, frutose e hipertensão: o sal pode ser parte de um contexto maior

A revisão do Clinical Kidney Journal amplia a discussão. Os autores propõem que a hipertensão primária pode envolver interação entre açúcar, frutose, ácido úrico, imunidade, vasopressina, rim e sal. Segundo o artigo, a frutose — vinda de açúcar de mesa, xarope de milho rico em frutose ou produzida endogenamente — pode aumentar ácido úrico intracelular, ativar vias de estresse oxidativo, estimular vasopressina, aldosterona e sistema simpático, além de favorecer inflamação renal e retenção de sal. O artigo não absolve dietas ricas em sal. Ao contrário, propõe que dietas ricas em sal podem amplificar esse processo ao aumentar a osmolaridade e estimular produção endógena de frutose. Mas isso muda a narrativa: o sal deixa de ser o único vilão e passa a ser parte de um ambiente metabólico mais amplo, envolvendo açúcar, carboidratos de alto índice glicêmico, ácido úrico, vasopressina, rim e imunidade. Essa hipótese é especialmente importante para criticar o alarmismo simplificador. Uma política que mira apenas sódio, mas deixa intocado o excesso de açúcar, bebidas adoçadas, farinhas refinadas e ultraprocessados, pode atacar um marcador sem enfrentar o contexto metabólico que ajuda a produzir hipertensão.

Nem todos têm a mesma necessidade de sódio

Outro problema das recomendações universais é ignorar diferenças individuais. O guia da Nutrition Advance observa que atletas de endurance, pessoas fisicamente ativas e indivíduos com alta sudorese podem precisar de mais sódio, porque perdem mais sódio pelo suor. O mesmo texto cita recomendações esportivas de 300 a 600 mg de sódio por hora em exercícios prolongados com altas taxas de suor, embora ressalte que essas estimativas devem ser individualizadas. Por outro lado, o mesmo material reconhece que pessoas com sensibilidade ao sal ou predisposição genética à hipertensão podem se beneficiar de ingestão mais baixa. A conclusão prática é simples: sódio é um nutriente cuja necessidade varia conforme contexto, e recomendações rígidas para toda a população tendem a errar nos dois extremos. O guia de Chris Kresser, também como material de divulgação, reforça uma posição prática semelhante: a faixa de menor risco observada em alguns estudos ficaria em ingestões moderadas, e pessoas ativas ou que suam muito tenderiam a ficar no limite superior dessa faixa, enquanto pessoas menos ativas poderiam ficar no limite inferior. Essa evidência não autoriza recomendações pessoais sem avaliação clínica. Mas ela enfraquece a ideia de que o mesmo limite baixo seja ideal para todos.

Dietas low-carb e cetogênicas entram na discussão

Dietas com menor teor de carboidratos reduzem insulina circulante em muitas pessoas, e a insulina influencia retenção renal de sódio. Por isso, algumas pessoas em dietas low-carb ou cetogênicas relatam sintomas de baixa ingestão de sódio, especialmente no início: fadiga, tontura, dor de cabeça, queda de desempenho ou sintomas associados à perda de água e eletrólitos. O guia da Diet Doctor afirma que pessoas em dieta low-carb ou cetogênica podem ter maior necessidade de sal, sobretudo durante adaptação, calor ou atividade física intensa. O próprio texto reconhece que a evidência não resolve todos os pontos e que pessoas com hipertensão sensível ao sal devem ser mais cautelosas. Esse ponto é relevante porque mostra que campanhas populacionais podem colidir com contextos dietéticos específicos. A OMS fala para a média populacional; o indivíduo real pode estar em um cenário metabólico muito diferente.

Bebês e crianças: o medo também pode ultrapassar a evidência

O artigo de Lily Nichols discute um tema ainda mais sensível: a recomendação de não adicionar sal à alimentação infantil. O argumento comum é que os rins do bebê não estariam prontos para lidar com sódio, ou que o sal predisporia a hipertensão e preferência por alimentos salgados no futuro. Segundo a autora, a base para estimar a ingestão adequada de sódio em lactentes é frágil, pois depende de estimativas do teor de sódio do leite materno, que varia amplamente. O texto também argumenta que, na literatura examinada, casos de hipernatremia em bebês aparecem mais ligados a desidratação, problemas de amamentação ou fórmulas preparadas incorretamente do que a pequenas quantidades de sal em comida caseira oferecida após a introdução alimentar apropriada. A autora não recomenda oferecer grandes quantidades de sal a bebês; a crítica é à proibição rígida de qualquer sal em comida caseira. A distinção é essencial. Alimentos ultraprocessados, salgadinhos, embutidos, enlatados salgados e produtos infantis industrializados não são bons modelos de alimentação para crianças. Mas isso é diferente de afirmar que uma pequena quantidade de sal em comida caseira da família, em um bebê saudável e na fase correta de introdução alimentar, seja automaticamente perigosa. O próprio texto enfatiza que o excesso de sódio infantil costuma vir de alimentos processados, não da pitada de sal no brócolis ou na comida feita em casa.

O que a crítica não está dizendo

A crítica às recomendações atuais não significa defender sal sem limite. Isso seria outra simplificação. A evidência enviada permite sustentar quatro pontos com mais segurança. Primeiro, reduzir sódio pode reduzir pressão arterial, especialmente em hipertensos, pessoas sensíveis ao sal e grupos com maior risco. Segundo, o efeito médio em pressão é modesto, principalmente em normotensos. Terceiro, a evidência de benefício em mortalidade e eventos cardiovasculares é menos robusta do que a mensagem pública costuma sugerir, especialmente quando se fala em metas muito baixas para todos. Quarto, há sinais de que ingestões muito baixas podem ter efeitos adversos ou associações desfavoráveis, especialmente por ativação hormonal, alteração metabólica ou em grupos específicos como diabetes tipo 2 e insuficiência cardíaca, embora parte desses dados seja observacional e não prove causalidade. Esse conjunto não permite concluir que “a OMS está totalmente errada”. Mas permite concluir que a OMS comunica o tema com menos nuance do que a evidência exige.

Onde o alarmismo da OMS falha

A OMS acerta ao destacar o excesso de sódio em ambientes alimentares dominados por ultraprocessados. Ela também acerta ao mirar produtos industrializados com muito sódio, especialmente quando consumidos por grandes populações sem percepção clara da ingestão total. A falha está em três pontos.

1. Confundir redução de excesso com restrição universal

Reduzir sódio de dietas muito altas não é o mesmo que empurrar todos para menos de 2.000 mg/dia. A revisão de  (Mente et al., 2021). argumenta que a faixa de menor risco observada está em torno de 3 a 5 g/dia de sódio, e que níveis abaixo de 2,3 g/dia não têm demonstração robusta de menor risco cardiovascular em comparação com ingestões médias.

2. Tratar pressão como se fosse desfecho final

A queda de pressão é real, mas pequena em muitos grupos. Ensaios e revisões mostram que a redução de pressão não se traduz automaticamente em menor mortalidade ou menos eventos clínicos, como visto na revisão Cochrane e no SODIUM-HF.

3. Ignorar heterogeneidade individual

Atletas, pessoas que suam muito, indivíduos em dietas low-carb, pacientes com insuficiência cardíaca, pessoas com diabetes, pessoas com doença renal, hipertensos sensíveis ao sal e indivíduos com baixa ingestão de potássio não são o mesmo grupo. Uma recomendação populacional pode ser útil para comunicação geral, mas se torna problemática quando vira regra clínica para todos.

A mensagem prática

A leitura mais prudente não é temer o sal nem idolatrá-lo. O caminho mais coerente é avaliar o contexto. Em uma dieta baseada em ultraprocessados, embutidos, pães, molhos prontos, snacks, comida congelada, fast-food, refrigerantes, doces e farinhas refinadas, reduzir sódio pode ser parte de uma melhora geral da dieta. Nesse caso, a redução provavelmente vem junto com menos produto industrializado e mais comida de verdade. Em uma dieta baseada em alimentos minimamente processados, com carnes, ovos, peixes, laticínios, frutas, vegetais conforme tolerância, boa ingestão de potássio e baixo consumo de açúcar refinado, o sal usado no preparo pode ter significado metabólico diferente do sódio escondido em ultraprocessados. Para pessoas com hipertensão, doença renal, insuficiência cardíaca, diabetes, uso de diuréticos ou outras condições clínicas, a decisão deve ser individualizada e monitorada. O ponto não é abandonar orientação médica. O ponto é evitar que uma campanha populacional de tom alarmista substitua avaliação clínica.

• OMS, 2026 — matéria da Organização Mundial da Saúde sobre o pacote SHAKE.
• Graudal et al., 1998 — meta-análise do JAMA sobre sódio, pressão arterial, renina, aldosterona, catecolaminas e lipídios.
• Taylor et al., 2011 — revisão Cochrane sobre redução de sal e prevenção de doença cardiovascular.
• Ezekowitz et al., 2022 — ensaio clínico SODIUM-HF em insuficiência cardíaca.
• Raggi, 2024 — revisão narrativa sobre restrição de sal em insuficiência cardíaca.
• Ekinci et al., 2011 — coorte prospectiva sobre sódio urinário e mortalidade em diabetes tipo 2.
• Nikiforov et al., 2021 — estudo observacional do NHANES sobre uso de sal no preparo das refeições e histórico de infarto.
• Mente et al., 2021 — revisão sobre ingestão de sódio, risco cardiovascular e hipótese de faixa ideal.
• Sánchez-Lozada et al., 2023 — revisão mecanística sobre açúcar, sal, imunidade e hipertensão primária.
• Joseph, 2024 — guia de divulgação sobre funções, necessidades e controvérsias do sódio.
• Diet Doctor, s.d. — guia de divulgação sobre sal, dietas low-carb e restrição de sódio.
• Nichols, s.d. — análise crítica sobre sal na alimentação infantil.
• Kresser, s.d. — texto de divulgação sobre recomendações práticas de sal.