Em 1976, Bruce Bistrian e colaboradores publicaram na revista Diabetes um trabalho que se tornou referência sobre o uso do chamado jejum modificado poupador de proteínas (PSMF) em adultos obesos com diabetes tipo 2 em uso de doses moderadas a altas de insulina.
O objetivo principal foi avaliar dois pontos centrais:
- como esse tipo de intervenção influencia o metabolismo do nitrogênio (ou seja, se há preservação de massa magra);
- em quanto tempo é possível suspender a insulina exógena em pacientes obesos com alguma reserva de produção de insulina.
Trata-se de uma série de casos, com número pequeno de participantes, acompanhados de forma intensiva em ambiente hospitalar e, depois, em regime ambulatorial supervisionado.
O que é o jejum modificado poupador de proteínas (PSMF)
No protocolo descrito, o PSMF é basicamente um jejum quase total, mas com oferta calculada de proteína de alta qualidade:
- ingestão de aproximadamente 1,2–1,4 g de proteína por kg de peso ideal ao dia, geralmente a partir de clara de ovo ou carne magra;
- ingestão livre de água;
- suplementação de vitaminas e minerais (incluindo potássio e cálcio);
- praticamente sem carboidratos e com gordura muito reduzida;
- valor calórico total entre 300 e 750 kcal/dia.
Esse arranjo nutricional induz rapidamente cetose (corpos cetônicos aparecem na urina entre 24 e 72 horas) e leva a uma queda acentuada da glicose e da insulina circulantes, ao mesmo tempo em que aumenta a liberação de ácidos graxos livres a partir do tecido adiposo.
Quem foram os pacientes avaliados
O estudo acompanhou sete adultos com obesidade e diabetes de início na idade adulta, todos com uso prévio de insulina entre 30 e 100 unidades por dia.
De forma geral, esses pacientes apresentavam:
- obesidade importante segundo padrões da época;
- diabetes de vários anos de duração, com controle insatisfatório apesar da insulinoterapia;
- comorbidades frequentes, como hipertensão arterial, doença coronariana, neuropatia periférica, retinopatia, dislipidemia e doença pulmonar obstrutiva.
Nos três primeiros casos, foram conduzidos estudos detalhados de balanço de nitrogênio para verificar se a quantidade de proteína oferecida seria suficiente para preservar a massa magra mesmo em uma dieta tão hipocalórica.
Como o protocolo foi conduzido
O desenho geral seguiu alguns passos comuns:
- Internação inicial em centro de pesquisa clínica para avaliação completa: história clínica, exame físico, hemograma, exames bioquímicos, perfil hormonal, eletrocardiograma e radiografia de tórax.
- Início do PSMF, com proteína calculada por peso ideal e suplementação de eletrólitos e vitaminas.
- Redução progressiva da insulina, monitorando-se glicemia e glicosúria várias vezes ao dia.
- Monitorização diária de peso, sinais vitais e cetonúria; exames laboratoriais semanais.
- Para três pacientes, medidas seriadas de balanço de nitrogênio, com coleta de urina de 24 horas e estimativas de perdas fecais e cutâneas.
- Após a fase inicial, seguimento ambulatorial regular, com reforço da adesão à dieta e avaliações periódicas de glicemia, pressão arterial, peso e exames laboratoriais.
Resultados principais
1. Suspensão da insulina
Em todos os sete pacientes, a necessidade de insulina caiu de forma tão acentuada que o medicamento pôde ser totalmente suspenso entre 0 e 19 dias, com média de 6,5 dias após o início do PSMF.
- Em alguns casos, particularmente naqueles que usavam doses menores (cerca de 30–35 unidades/dia), a insulina pôde ser interrompida de imediato, sob supervisão hospitalar.
- Após a retirada, os níveis de glicose em jejum permaneceram em geral abaixo de 120 mg/dL enquanto o protocolo foi seguido de forma adequada.
Em pacientes que não conseguiram manter adesão ao esquema no ambulatório, houve recidiva de hiperglicemia, com necessidade de reintroduzir insulina ou agentes orais, o que reforça o caráter intensivo e exigente dessa intervenção.
2. Metabolismo do nitrogênio e preservação de massa magra
Nos três casos com balanço de nitrogênio medido de forma sistemática, os autores observaram que:
- com cerca de 1,3 g de proteína por kg de peso ideal ao dia, o balanço de nitrogênio pôde ser mantido próximo do equilíbrio ou ligeiramente positivo, mesmo com ingestão calórica extremamente baixa;
- quando a ingestão de proteína foi reduzida para valores como 45–60 g/dia em pacientes com grande massa corporal, o balanço passou a ser negativo, sugerindo perda de massa magra;
- a combinação de cetose de jejum com aporte adequado de proteína pareceu favorecer uma perda de peso predominantemente às custas de tecido adiposo, com preservação relativa da massa magra.
Os autores ressaltam que, em comparação com jejum total, no qual grande parte da perda de peso inicial vem de tecido magro, o PSMF oferece proteção bem maior da massa corporal magra, desde que a proteína seja calculada com base no peso ideal.
3. Peso corporal, pressão arterial e perfil lipídico
Ao longo de meses de acompanhamento, vários pacientes apresentaram perdas expressivas de peso, por exemplo:
- uma paciente perdeu cerca de 74 kg em 12 meses;
- outra, cerca de 38 kg em 10 meses;
- outras perdas variaram de aproximadamente 9 a 28 kg em períodos de alguns meses.
Essas reduções de peso vieram acompanhadas de:
- queda significativa da pressão arterial, em alguns casos permitindo suspender medicamentos anti-hipertensivos;
- redução de triglicerídeos e colesterol séricos (com exceção de um aumento transitório de colesterol em uma paciente com hipotireoidismo, resolvido após reposição hormonal);
- melhora de sintomas cardiorrespiratórios, como falta de ar e limitação funcional.
Também foram observadas alterações esperadas em jejum prolongado, como aumento inicial do ácido úrico (com posterior normalização apesar da continuidade do PSMF), aumento de ácidos graxos livres e corpos cetônicos e queda de glicose e insulina plasmáticas.
Segurança e efeitos adversos observados
De forma geral, o PSMF foi bem tolerado nas condições descritas, com supervisão médica próxima.
Os efeitos relatados incluíram:
- episódios de hipotensão postural leve, mais frequentes no início, com tendência à melhora após 7–10 dias;
- diminuição da frequência de evacuações, por vezes exigindo uso de laxativos suaves;
- redução discreta de frequência cardíaca e temperatura corporal;
- interocorrências respiratórias agudas ocasionais, tratadas conforme a prática clínica habitual.
Não foram descritos, nessa série, eventos graves diretamente atribuídos ao PSMF, mas os autores enfatizam que o início do protocolo deve ser feito em ambiente hospitalar, especialmente em pessoas em uso de insulina.
Interpretação dos autores
Na discussão, os autores relacionam os achados com a fisiopatologia conhecida da obesidade e do diabetes tipo 2:
- a obesidade está associada a hiperinsulinismo e resistência à ação da insulina em tecidos como músculo e tecido adiposo;
- a grande massa de tecido adiposo torna o organismo dependente de níveis mais altos de insulina para manter o equilíbrio dos ácidos graxos livres;
- ao reduzir drasticamente a ingestão de carboidratos, o PSMF promove queda acentuada de insulina, favorece lipólise, aumenta corpos cetônicos e facilita o uso de gordura corporal como fonte principal de energia.
Os autores também destacam que a cetose do jejum modificado não é equivalente à cetoacidose diabética: ela ocorre em um contexto em que ainda há produção endógena de insulina, que limita a produção de corpos cetônicos por um mecanismo de feedback.
Outro ponto enfatizado é o papel dos corpos cetônicos na poupança de proteína, servindo como combustível alternativo para o cérebro e reduzindo a necessidade de produção de glicose a partir de aminoácidos, o que contribui para a preservação de massa magra em combinação com o aporte proteico adequado.
Limitações do estudo
Embora o trabalho seja considerado importante na literatura sobre PSMF, ele apresenta limitações claras, reconhecidas pelos próprios autores e evidentes à leitura atenta:
- número pequeno de pacientes (apenas sete casos);
- ausência de grupo controle comparando com outras intervenções;
- heterogeneidade clínica relevante (idade, comorbidades, tempo de diabetes, função tireoidiana, uso prévio de medicamentos);
- forte dependência de adesão prolongada a uma intervenção extremamente restritiva, o que levou alguns pacientes a recidiva de peso e de necessidade de insulina.
Por esses motivos, as conclusões se aplicam estritamente ao contexto descrito — adultos obesos com diabetes tipo 2, em ambiente de pesquisa, com supervisão intensiva e monitorização laboratorial frequente.
O que esse estudo acrescenta à literatura
Mesmo com suas limitações, o artigo de Bistrian e colegas fornece evidências documentadas de que, em adultos obesos com diabetes tipo 2 e alguma reserva de produção de insulina:
- um jejum modificado com alta oferta relativa de proteína e quase ausência de carboidratos pode permitir a retirada rápida de insulina exógena;
- a preservação de massa magra é possível quando a proteína é ajustada ao peso ideal (cerca de 1,3 g/kg de peso ideal ao dia), mesmo com grande restrição calórica;
- o protocolo se associa a melhorias em peso, pressão arterial, parâmetros de metabolismo de carboidratos e lipídios em pacientes que conseguem mantê-lo por tempo prolongado;
- a intervenção exige cuidados rigorosos de monitorização clínica e laboratorial, especialmente na fase de redução e suspensão de insulina.
Esses achados ajudaram a fundamentar a discussão sobre esquemas de muito baixa caloria ricos em proteína para manejo de obesidade e diabetes em ambiente controlado, e continuam sendo citados em revisões sobre PSMF e dietas protéicas hipocalóricas.