1979: glicemia de jejum de 140 mg/dL ou mais era um dos critérios utilizados para diagnóstico de diabetes.
Em 1997, um comitê de especialistas da American Diabetes Association reduziu esse limite para 126 mg/dL. A justificativa foi, entre outros pontos, aproximar o critério da glicemia de jejum daquele obtido pelo teste oral de tolerância à glicose e dos níveis associados às complicações microvasculares.
O próprio relatório de acompanhamento publicado no Diabetes Care descreve explicitamente a mudança de 140 para 126 mg/dL.
O efeito classificatório não foi pequeno. Uma análise da época estimou que aproximadamente 1,9 milhão de americanos entre 40 e 74 anos, sem diagnóstico prévio de diabetes, apresentavam glicemia de jejum entre 126 e 140 mg/dL.
Ou seja: pessoas que antes estavam abaixo do limite diagnóstico passaram a preencher o critério de diabetes sem que sua glicemia tivesse mudado.
Veja a análise publicada em 1998 sobre o impacto dos novos critérios.
Não porque seus corpos tivessem mudado naquela noite.
O número mudou.
Em 1997, foi criada também a categoria de glicemia de jejum alterada, inicialmente definida como valores entre 110 e 125 mg/dL.
Em 2003, a American Diabetes Association reduziu o limite inferior para 100 mg/dL, passando a classificar como glicemia de jejum alterada valores entre 100 e 125 mg/dL.
A mudança está documentada no Diabetes Care.
O impacto foi enorme.
Em um estudo publicado no Journal of the American College of Cardiology, simplesmente aplicar a definição de 2003 em vez da anterior fez a prevalência de glicemia de jejum alterada subir de 8% para 35% na população estudada.
Leia o estudo: Impact on Prevalence of Impaired Fasting Glucose...
Novamente: a fisiologia da população não mudou subitamente.
Mudou a linha desenhada sobre uma variável contínua.
Algo semelhante aconteceu com a pressão arterial.
Ao longo das décadas, os sistemas de classificação foram sendo modificados e passaram a reconhecer risco cardiovascular em níveis progressivamente menores de pressão.
Em 2017, a diretriz americana ACC/AHA passou a classificar 130–139 mmHg de pressão sistólica ou 80–89 mmHg de pressão diastólica como hipertensão estágio 1.
A definição pode ser consultada diretamente no American College of Cardiology.
A consequência estatística foi imediata.
Uma análise publicada no Journal of the American College of Cardiology estimou que a prevalência de hipertensão entre adultos americanos passaria de 31,9% para 45,6% quando os critérios de 2017 fossem aplicados.
Veja o estudo: Potential U.S. Population Impact of the 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline.
Isso representava aproximadamente 31 milhões de americanos adicionais classificados como hipertensos.
Mas aqui existe uma distinção importante.
Esses 31 milhões não se transformaram automaticamente em 31 milhões de novas prescrições.
Uma análise sobre o impacto da diretriz estimou que a mudança acrescentaria cerca de 4,2 milhões de pessoas à população para a qual medicamentos anti-hipertensivos seriam recomendados.
Veja a discussão publicada no Journal of the American College of Cardiology.
Para muitos dos demais recém-classificados, a abordagem envolvia principalmente mudanças de estilo de vida e avaliação do risco cardiovascular global.
Portanto, a crítica correta não é:
“mudaram o número e imediatamente deram remédio para 31 milhões de pessoas.”
Isso seria falso.
A questão mais interessante é outra:
uma decisão de um comitê conseguiu transformar dezenas de milhões de pessoas em portadoras de um diagnóstico adicional sem que absolutamente nada tivesse mudado em seus corpos naquele momento.
O colesterol oferece outro exemplo interessante.
Em 2001, o Adult Treatment Panel III (ATP III) já utilizava diferentes metas de LDL de acordo com o risco cardiovascular.
Não existia uma única regra dizendo que “LDL acima de 130 era doença”.
Para pacientes considerados de alto risco, a meta já era LDL abaixo de 100 mg/dL. Para outras categorias, limites como 130 ou 160 mg/dL eram utilizados conforme o risco.
Consulte o ATP III original do National Heart, Lung, and Blood Institute.
Em 2004, uma atualização passou a admitir uma abordagem ainda mais agressiva.
Para indivíduos classificados como de risco cardiovascular muito elevado, LDL abaixo de 70 mg/dL passou a ser considerado uma opção terapêutica.
Não foi simplesmente uma mudança universal de:
130 → 100 → 70.
As metas dependiam da categoria de risco.
Leia a atualização oficial de 2004 do ATP III.
Mas nesse episódio aparece outro problema importante.
Segundo reportagem publicada pelo BMJ, oito dos nove autores envolvidos na atualização das recomendações haviam deixado de divulgar inicialmente relações financeiras com fabricantes de medicamentos redutores de colesterol.
Leia a reportagem original do BMJ: US consumer body calls for review of cholesterol guidelines.
É importante escolher as palavras corretamente.
Isso não significa necessariamente que oito pessoas eram funcionários de fabricantes de estatinas ou que estavam literalmente “na folha de pagamento”.
Os vínculos incluíam diferentes tipos de relações financeiras com a indústria.
Também não demonstra, por si só, que a recomendação científica era falsa ou que tenha sido criada deliberadamente para vender medicamentos.
Mas representa um conflito de interesse relevante, especialmente quando uma recomendação possui potencial para aumentar substancialmente a população candidata ao tratamento.
E mostra por que transparência e independência são indispensáveis na elaboração de diretrizes médicas.
Em 1994, outro marco importante apareceu na saúde óssea.
Um grupo de especialistas reunido pela Organização Mundial da Saúde estabeleceu critérios densitométricos para classificar a massa óssea.
O relatório definiu osteoporose por uma densidade mineral óssea 2,5 desvios-padrão ou mais abaixo da média de adultos jovens e formalizou também a faixa posteriormente amplamente conhecida como osteopenia, correspondente a valores de T-score entre aproximadamente −1 e −2,5.
O relatório original de 1994 da Organização Mundial da Saúde está disponível aqui.
A criação dessa categoria colocou uma parcela enorme da população dentro da classificação de “baixa massa óssea”.
Dados do CDC referentes aos Estados Unidos em 2017–2018 mostram baixa massa óssea em 51,5% das mulheres com 50 anos ou mais.
Veja os dados do National Center for Health Statistics/CDC.
Mas novamente é preciso fazer uma distinção importante.
Osteopenia não significa automaticamente indicação de medicamento.
A decisão terapêutica pode considerar idade, história de fraturas, densidade óssea e risco absoluto de fratura. Diretrizes utilizam inclusive ferramentas como o FRAX para identificar entre as pessoas com baixa massa óssea aquelas cujo risco absoluto justificaria considerar tratamento farmacológico.
Veja os critérios clínicos da Bone Health & Osteoporosis Foundation.
Portanto, a história é mais interessante — e mais desconfortável — quando não precisamos exagerá-la.
Glicemia, pressão arterial, colesterol e densidade óssea não possuem necessariamente uma fronteira biológica abrupta separando “saudável” de “doente”.
São, em grande parte, variáveis contínuas associadas a gradientes de risco.
Uma pressão arterial de 129/79 não sofre uma transformação biológica radical quando passa para 130/80.
Uma glicemia de 99 mg/dL não representa uma fisiologia completamente diferente de uma glicemia de 100 mg/dL.
Um T-score de −0,99 não descreve um osso biologicamente distinto daquele com −1,01.
Mesmo assim, em algum lugar é necessário estabelecer limites para orientar diagnóstico, acompanhamento e tratamento.
Esses limites são decisões clínicas.
Podem ser baseados em evidências legítimas de risco.
Podem permitir intervenções precoces úteis.
Podem prevenir eventos cardiovasculares, complicações do diabetes ou fraturas.
Mas também produzem outra consequência inevitável:
quando o limite se move, milhões de pessoas podem atravessar uma fronteira diagnóstica sem que nada tenha mudado em sua fisiologia naquele instante.
E isso cria uma responsabilidade enorme.
Quanto maior a população atingida por uma mudança de definição, maior deveria ser a exigência de:
evidência robusta;
benefício clínico relevante, e não apenas melhora de marcadores;
avaliação do benefício absoluto para pessoas de diferentes níveis de risco;
consideração dos danos do sobrediagnóstico e do tratamento;
e transparência completa sobre conflitos de interesse.
Ninguém se tornou biologicamente mais doente na madrugada em que uma diretriz mudou.
O que mudou foi a classificação.
Às vezes, essa nova classificação identifica antecipadamente pessoas que realmente se beneficiarão de intervenção.
Em outras situações, pode aumentar sobrediagnóstico, ansiedade, consultas, exames e tratamentos com benefício absoluto pequeno.
E quando uma mudança de definição também amplia substancialmente o número de pessoas potencialmente elegíveis para medicamentos já existentes, perguntar quem estabeleceu o limite, quais evidências sustentam a decisão, qual é o benefício absoluto e quais conflitos de interesse estavam presentes não é conspiracionismo.
É exatamente o tipo de escrutínio que a medicina baseada em evidências deveria exigir.