Quando o “quase” já é doença instalada
O editorial de Caryn Zinn, publicado no Journal of Metabolic Health, argumenta que o termo “pré-diabetes” não descreve bem o que está acontecendo no organismo. Em vez de um estágio “antes” da doença, trata-se de um quadro em que o processo biológico da diabetes mellitus tipo 2 (DM2) já está em curso, com alterações metabólicas e danos em órgãos-alvo mensuráveis. Por isso, a autora propõe que esse estado seja chamado de diabetes tipo 2 precoce, e não de pré-diabetes.
A partir de dados de diretrizes, revisões sistemáticas e estudos clínicos, o texto mostra que:
- As alterações hormonais e metabólicas começam anos antes do diagnóstico formal de DM2.
- Já existem lesões em vasos, retina, nervos, rins e fígado em parte das pessoas classificadas como “pré-diabéticas”.
- Intervenções intensivas no estilo de vida, especialmente com redução terapêutica de carboidratos, podem reverter esse quadro em grande proporção dos casos.
Ao tratar esse estado como algo “menor” ou “apenas um alerta”, a prática clínica perde a oportunidade de intervir quando a reversão é mais provável e mais barata para o sistema de saúde.
O que é chamado hoje de pré-diabetes
Pelas definições laboratoriais usualmente adotadas, considera-se pré-diabetes quando a hemoglobina glicada (HbA1c) se encontra entre 39 e 46 mmol/mol (5,7%–6,4%), enquanto o diagnóstico de DM2 é estabelecido a partir de ≥ 48 mmol/mol (≥ 6,5%), conforme diretrizes como as da American Diabetes Association, 2023.
Na prática clínica, esse resultado muitas vezes aparece como um rodapé no laudo, é citado rapidamente em consulta ou, em diversos casos, sequer é discutido com o paciente. A atitude comum é de “observar” ou “acompanhar”, sem um plano estruturado de tratamento.
O editorial argumenta que essa postura não é compatível com o que já se sabe sobre a fisiopatologia da DM2 e sobre o impacto desse estado na saúde cardiovascular, renal, neurológica e hepática ao longo do tempo.
O que acontece no organismo antes do diagnóstico oficial
Mesmo antes de a glicose subir a ponto de fechar o diagnóstico de DM2, o corpo já enfrenta um desequilíbrio significativo. O processo central descrito no artigo é o seguinte:
Resistência à insulina
- Tecidos como músculo, fígado e tecido adiposo tornam-se menos sensíveis à ação da insulina.
- Para manter a glicose em níveis aparentemente “normais”, o pâncreas precisa produzir cada vez mais insulina.
- Esse cenário é descrito em detalhe por revisões sobre a fisiopatologia do estado pré-diabético, como a de Abdul-Ghani & DeFronzo, 2006.
- Hiperinsulinemia persistente
- O excesso crônico de insulina no sangue é chamado de hiperinsulinemia.
- Segundo análise da base de dados de Kraft, até 75% das pessoas com tolerância normal à glicose já apresentam hiperinsulinemia, o que sugere que o problema começa muito antes de a glicose se alterar de forma evidente Crofts et al., 2016.
- Há evidências de que essa hiperinsulinemia pode anteceder as alterações de glicose por até 24 anos.
- Sobrecarga e sofrimento das células β
- As células β do pâncreas, responsáveis pela produção de insulina, trabalham em regime de “sobrecarga” constante.
- Com o tempo, começam a falhar, surgem defeitos na secreção de insulina e a glicose finalmente sobe, resultando em HbA1c na faixa de pré-diabetes e, se o processo continua, na faixa diagnóstica de DM2.
Em síntese, quando um laudo registra “pré-diabetes”, o processo biológico da DM2 já está ativo há anos, com hiperinsulinemia, resistência à insulina e estresse das células β em andamento.
Pré-diabetes como estado de alto risco: progressão e mortalidade
O editorial destaca que pré-diabetes não é apenas um marcador distante de risco, mas um estado com consequências mensuráveis em prazo relativamente curto.
Risco de progressão para diabetes tipo 2
Uma revisão de dados de coortes mostra que 30% a 50% das pessoas classificadas como pré-diabéticas evoluem para DM2 em 5 a 10 anos, se nenhuma intervenção efetiva é adotada Tabák et al., 2012.
Isso significa que, em média, de cada 10 pessoas com pré-diabetes:
- 3 a 5 desenvolverão DM2 em poucos anos;
- as demais permanecem em um estado de risco metabólico aumentado, com chance maior de complicações cardiovasculares e de outros órgãos.
Risco de mortalidade e eventos cardiovasculares
Meta-análise publicada no BMJ indica que a presença de pré-diabetes está associada a:
- aumento de 13% a 20% no risco de mortalidade por todas as causas;
- maior risco de eventos cardiovasculares, como infarto e acidente vascular cerebral, em comparação com pessoas com glicemia normal Cai et al., 2020.
Ou seja, não se trata apenas de “um marcador laboratorial”, mas de um estado associado a maior probabilidade de morte e de doenças cardiovasculares clinicamente relevantes.
Complicações começam antes do diagnóstico de diabetes
Um dos pontos centrais do editorial é que várias complicações geralmente atribuídas à “diabetes estabelecida” já aparecem em parte das pessoas com pré-diabetes.
Vasos sanguíneos e endotélio
A disfunção endotelial – alteração da camada interna dos vasos sanguíneos – é um passo inicial no processo de aterosclerose. Estudos mostram que indivíduos obesos com pré-diabetes podem apresentar disfunção endotelial detectável, sinalizando risco cardiovascular aumentado mesmo antes do diagnóstico de DM2 Gupta et al., 2012.
Retina
Uma revisão sistemática recente encontrou retinopatia (lesões na retina) em cerca de 10% das pessoas com pré-diabetes Kirthi et al., 2022. Isso mostra que o dano microvascular ocular pode começar ainda na fase de “pré-doença”, contrariando a ideia de que é um problema apenas de fases avançadas da DM2.
Nervos periféricos
Dados do estudo MONICA/KORA mostram que neuropatia periférica pode estar presente em até 20% das pessoas com pré-diabetes, associada em particular à obesidade abdominal e a outras alterações vasculares Ziegler et al., 2008.
Rins
Uma revisão sistemática indica que o risco de doença renal crônica (DRC) é aproximadamente duplicado em pessoas com pré-diabetes, em comparação a indivíduos com glicemia normal Echouffo-Tcheugui et al., 2016.
Fígado
A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é extremamente frequente nesse contexto. Estimativas globais sugerem prevalência elevada de DHGNA em pessoas com alterações de glicose e síndrome metabólica, e o editorial indica que até 70% dos indivíduos com pré-diabetes podem apresentar esse quadro Younossi et al., 2016.
Cérebro: demência e AVC
Evidências emergentes apontam que o período de pré-diabetes é também um momento crítico para o risco de demência e acidente vascular cerebral (AVC). Análise recente no contexto do UK Biobank e estudo de randomização mendeliana sugerem que esse estágio já está associado a risco elevado para esses desfechos neurológicos Han et al., 2025.
Em conjunto, esses achados sustentam a afirmação central do editorial: muitas das complicações atribuídas à DM2 já começam a se desenvolver na fase rotulada como “pré-diabetes”.
Reversão é possível: papel da redução terapêutica de carboidratos
O editorial enfatiza que, apesar de o quadro ser preocupante, pré-diabetes é altamente reversível, sobretudo quando o tratamento é iniciado de forma precoce e direcionada ao controle da hiperinsulinemia.
Redução terapêutica de carboidratos (TCR)
A estratégia destacada é a redução terapêutica de carboidratos (Therapeutic Carbohydrate Reduction – TCR), que consiste em diminuir de forma estruturada a ingestão de carboidratos da dieta, com o objetivo de:
- reduzir a demanda de insulina;
- melhorar a sensibilidade à insulina;
- aliviar o estresse das células β;
- normalizar glicemia e HbA1c, muitas vezes sem necessidade de medicamentos adicionais.
Estudos de intervenção e auditorias de prática clínica citados no editorial mostram resultados consistentes:
- Programas de manejo intensivo com redução de carboidratos em pessoas com DM2 e pré-diabetes alcançaram melhorias importantes em HbA1c, peso corporal e uso de medicações em 1 ano de acompanhamento Hallberg et al., 2018.
- Auditorias em atenção primária relatam que 77% a 97% dos pacientes com pré-diabetes conseguiram retornar a valores normais de HbA1c com abordagens de redução de carboidratos e mudanças de estilo de vida bem estruturadas Hawkins et al., 2023; Glandt et al., 2024; Unwin et al., 2021.
- Em um ensaio clínico com adultos obesos e pré-diabetes, tanto uma dieta com maior teor de proteína quanto uma dieta com maior teor de carboidratos foram comparadas; uma parcela relevante dos participantes alcançou remissão para tolerância normal à glicose, mostrando que intervenções alimentares estruturadas podem reverter o quadro Stentz et al., 2016.
Esses resultados sustentam a mensagem do editorial: quando tratado precocemente, o estado hoje chamado de pré-diabetes pode voltar à normalidade em grande parte dos casos, reduzindo não apenas o risco de DM2, mas também a probabilidade de complicações associadas.
Dimensão ética e econômica da inércia clínica
O texto também chama atenção para o impacto ético e econômico de ignorar ou minimizar o diagnóstico de pré-diabetes.
Registros não utilizados
Segundo o editorial, muitos pacientes recebem o diagnóstico formal de DM2 apenas depois de anos com resultados de laboratório já indicando pré-diabetes, sem que tenham sido orientados de forma clara sobre o significado desse achado ou sobre as opções de tratamento intensivo.
Quando essas pessoas compreendem, mais tarde, que já existia um “alerta objetivo” anos antes, a frustração é compreensível. A autora argumenta que deixar de agir nesse momento é uma falha ética, pois o período de maior chance de reversão foi desperdiçado.
Custos em longo prazo
Do ponto de vista dos sistemas de saúde, há uma resistência em classificar e tratar o estado como “diabetes tipo 2 precoce”, pois isso ampliaria o contingente oficialmente doente, com implicações para cobertura, reembolso e alocação de recursos.
No entanto, o editorial defende que essa visão é de curto prazo. O tratamento intensivo precoce, baseado em mudanças de estilo de vida e, quando indicado, em intervenções nutricionais como a TCR, tem potencial de ser muito menos custoso do que o manejo de complicações tardias – como insuficiência renal, eventos cardiovasculares, cegueira, amputações e demência.
O papel da linguagem: de “pré-diabetes” a “diabetes tipo 2 precoce”
Um dos argumentos mais fortes do editorial é que a forma como o quadro é nomeado influencia a forma como é tratado.
- O termo “pré-diabetes” sugere algo que “ainda não é doença”, o que favorece uma postura de vigilância passiva.
- A expressão “diabetes tipo 2 precoce” transmite a ideia de que a doença já está em curso, ainda em fase inicial, mas com alta possibilidade de reversão se a intervenção for suficiente.
A autora propõe que a atenção primária:
- abandone o termo “pré-diabetes”;
- adote o conceito de “diabetes tipo 2 precoce”;
- estabeleça alvos claros de tratamento, como HbA1c < 39 mmol/mol (5,7%);
- organize fluxos de encaminhamento para intervenções nutricionais e de estilo de vida baseadas em evidências, incluindo a redução terapêutica de carboidratos, quando apropriado.
Esse ajuste terminológico não é apenas semântico: trata-se de alinhar a linguagem clínica com a realidade fisiopatológica, estimulando ação em vez de mera observação.
Conclusão: janela de oportunidade que não deveria ser desperdiçada
O editorial de Caryn Zinn reforça que o estágio atualmente rotulado como pré-diabetes reúne três características centrais:
- Doença em andamento – a fisiopatologia da DM2 (resistência à insulina, hiperinsulinemia e sofrimento das células β) já está presente;
- Complicações iniciais mensuráveis – há maior risco de complicações cardiovasculares, renais, neurológicas, hepáticas e oculares, com sinais já detectáveis em parte dos indivíduos;
- Alta reversibilidade quando tratado cedo – abordagens estruturadas, especialmente com redução terapêutica de carboidratos e mudanças de estilo de vida, permitem que a maioria das pessoas retorne a níveis normais de HbA1c e melhore de forma abrangente a saúde metabólica.
Tratar esse estado como “pré” sugere que é cedo demais para agir; chamá-lo de diabetes tipo 2 precoce reforça que é o momento ideal para intervir. Segundo o editorial, alinhar a linguagem, as metas e as estratégias de tratamento com essa realidade é uma medida que beneficia pacientes, profissionais e sistemas de saúde, ao reduzir o peso das complicações crônicas que, muitas vezes, começam justamente nessa fase inicial.