A insulina pode influenciar diretamente a forma como os rins lidam com o sódio. Em um estudo clássico publicado em 1975 no Journal of Clinical Investigation, pesquisadores elevaram a insulina no sangue de seis homens saudáveis enquanto mantinham a glicose praticamente constante. O resultado foi uma queda importante na excreção urinária de sódio, sem redução da filtração dos rins, sem alteração relevante do fluxo sanguíneo renal e sem aumento da aldosterona. Ou seja: naquele experimento, a insulina fez o rim reter mais sódio mesmo sem vários dos mecanismos que normalmente poderiam explicar esse efeito.
O que os pesquisadores queriam descobrir
Já existiam observações sugerindo que a administração de insulina e a realimentação com carboidratos podiam reduzir a eliminação de sódio. O problema é que, nesses cenários, muitas coisas mudam ao mesmo tempo: glicose, volume de líquidos, hormônios, fluxo renal e taxa de filtração.
Ficava difícil saber quem estava realmente puxando as cordas.
Ralph DeFronzo e colaboradores tentaram separar essas variáveis. Eles estudaram seis homens saudáveis, com idades entre 24 e 37 anos, submetidos a uma carga de água e a uma ingestão elevada de sódio nos dias anteriores. Depois, administraram insulina por via intravenosa durante duas horas.
Ao mesmo tempo, uma infusão variável de glicose manteve a glicemia próxima ao nível de jejum. As concentrações de insulina chegaram a aproximadamente 98 a 193 µU/mL.
Esse detalhe do controle da glicose é importante. Se a glicemia despencasse, o organismo poderia liberar hormônios contrarreguladores e alterar o comportamento dos rins. Se subisse demais, a própria glicose poderia interferir na eliminação de água e eletrólitos. Os pesquisadores tentaram, portanto, observar a ação da insulina sem deixar a glicose bagunçar o experimento.
A excreção de sódio caiu quase pela metade
O resultado mais interessante aparece na Tabela II e na Figura 1 do artigo. Durante o período de controle, a excreção urinária média de sódio foi de 401 ± 46 µEq por minuto. Durante a infusão de insulina, caiu para 213 ± 18 µEq por minuto.
Isso representa uma redução aproximada de 47%.
A mudança começou rapidamente. A queda tornou-se estatisticamente significativa entre 30 e 60 minutos após o início da administração da insulina e ficou ainda mais evidente entre 60 e 120 minutos.
Enquanto isso, a concentração de sódio no sangue praticamente não mudou. A taxa de filtração glomerular, o fluxo plasmático renal e a quantidade de glicose filtrada também permaneceram estáveis.
A aldosterona, hormônio bastante conhecido por estimular a retenção renal de sódio, permaneceu baixa e não apresentou mudança significativa.
Em linguagem simples, o rim continuava filtrando normalmente, mas passou a devolver mais sódio para o organismo em vez de deixá-lo sair pela urina.
É como manter a mesma quantidade de produtos passando por uma esteira, mas aumentar o número de itens retirados antes que cheguem ao final. A filtragem não diminuiu; a recuperação aumentou.
Onde a insulina pareceu agir?
Os pesquisadores não conseguiram localizar com precisão o ponto de ação da insulina, mas os resultados sugeriram aumento da reabsorção de sódio em regiões mais distais do néfron, a unidade funcional do rim.
Os autores mencionaram especialmente a porção ascendente da alça de Henle e/ou o túbulo distal.
Essa interpretação foi baseada principalmente no aumento da depuração de água livre, enquanto o volume urinário permaneceu praticamente inalterado. Para os pesquisadores, esse conjunto de achados era compatível com maior reabsorção de sódio no chamado segmento diluidor do néfron.
É importante separar observação de hipótese: o estudo demonstrou menor excreção de sódio, mas não demonstrou diretamente o mecanismo molecular responsável. Os próprios autores afirmaram que não era possível determinar se a insulina agia diretamente sobre o transporte de sódio ou por alguma via indireta.
A insulina também alterou potássio, fósforo e cálcio
O efeito não ficou restrito ao sódio.
A excreção urinária de potássio caiu de 66 ± 9 para 21 ± 1 µEq por minuto. Ao mesmo tempo, a concentração de potássio no sangue diminuiu, algo compatível com o conhecido efeito da insulina de promover a entrada de potássio nas células.
A excreção urinária de fosfato também caiu, passando de 504 ± 93 para 230 ± 43 µg por minuto.
Com o cálcio ocorreu o contrário: a excreção aumentou de 126 ± 24 para 200 ± 17 µg por minuto.
Portanto, a insulina não estava cuidando apenas do “departamento da glicose”. O experimento mostrou alterações agudas no manejo renal de vários eletrólitos.
Os pesquisadores fizeram algum controle?
Dois dos seis participantes foram novamente estudados em condições semelhantes de hidratação e repouso, mas sem receber insulina. Nesses experimentos de controle não apareceu a mesma queda progressiva na excreção de sódio.
Isso reforçou a interpretação dos autores de que o fenômeno observado durante a intervenção estava relacionado à administração da insulina, embora o número de participantes no controle tenha sido extremamente pequeno.
Isso significa que insulina alta causa hipertensão?
Não é isso que este estudo demonstrou.
O experimento mostrou um efeito fisiológico agudo da insulina sobre a retenção renal de sódio em um grupo de apenas seis homens jovens e saudáveis. Ele não avaliou o desenvolvimento de hipertensão, não acompanhou os participantes por semanas ou anos e não estudou pessoas com resistência à insulina, obesidade ou diabetes.
A retenção de sódio pode contribuir para expansão do volume extracelular e, em determinados contextos, participar da regulação da pressão arterial. Existe, portanto, uma plausibilidade fisiológica ligando metabolismo, insulina, sódio e pressão.
Mas transformar esse mecanismo em uma afirmação como “hiperinsulinemia causa hipertensão” seria dar alguns passos além dos dados disponíveis neste trabalho.
Da mesma forma, o estudo não demonstra que reduzir carboidratos ou diminuir insulina seja, por si só, um tratamento para hipertensão. Essa é uma pergunta clínica diferente e precisa ser respondida por estudos que avaliem diretamente pressão arterial e outros desfechos relevantes.
O que esse estudo realmente acrescenta
O ponto central é relativamente simples: a insulina participa da regulação renal de eletrólitos e não apenas do controle da glicose.
No experimento, elevar a insulina enquanto a glicemia permanecia praticamente estável reduziu de maneira clara a eliminação de sódio pelos rins. E isso aconteceu sem redução da filtração glomerular, sem queda do fluxo renal e sem aumento da aldosterona.
O trabalho ajuda a entender por que alterações metabólicas podem conversar com o equilíbrio de sal e água do organismo. Também oferece uma possível peça fisiológica para pesquisas posteriores envolvendo hiperinsulinemia, resistência à insulina e pressão arterial.
Mas as limitações são importantes: foram apenas seis participantes, todos homens jovens, a intervenção durou somente algumas horas e a insulina foi administrada por via intravenosa. Além disso, a pressão arterial não foi o desfecho estudado.
Em resumo
Em seis homens saudáveis, a infusão de insulina elevou a concentração do hormônio para aproximadamente 98 a 193 µU/mL e reduziu a excreção urinária de sódio em cerca de 47%, mantendo a glicemia estável.
O efeito ocorreu sem mudanças relevantes na filtração glomerular, no fluxo plasmático renal ou na aldosterona. Os autores interpretaram os resultados como evidência de que a insulina aumenta a reabsorção renal de sódio, provavelmente em segmentos distais do néfron.
O estudo demonstra de forma bastante direta que a insulina pode modificar agudamente o manejo renal do sódio em humanos. O que ele não demonstra é que esse mecanismo, isoladamente, seja suficiente para causar hipertensão crônica.