Por mais de duas décadas, o Tamiflu tem sido um pilar fundamental no planejamento global para pandemias.
Os governos gastaram bilhões estocando o medicamento, a OMS o incluiu em sua Lista de Medicamentos Essenciais e os médicos o prescreviam rotineiramente para pacientes gravemente enfermos com gripe, partindo do pressuposto de que poderia prevenir complicações e salvar vidas.
Mas até agora, nenhum estudo randomizado havia comparado o Tamiflu com a ausência de antiviral em pacientes em estado crítico.
O estudo internacional REMAP-CAP colocou essa hipótese à prova e não encontrou nenhum benefício.
Entre 442 pacientes em estado crítico com gripe confirmada por laboratório, designados para receber Tamiflu por cinco dias, dez dias ou nenhum antiviral, os resultados foram claros.
Aproximadamente 20% dos pacientes que receberam Tamiflu morreram em 90 dias, em comparação com cerca de 14% daqueles que não receberam nenhum antiviral.
Em outras palavras, mais pacientes morreram quando receberam o medicamento.
Os autores concluíram que o Tamiflu era “ineficaz e com alta probabilidade de aumentar a mortalidade em 90 dias” e não deveria mais ser administrado rotineiramente a pacientes gravemente enfermos com gripe sazonal.
As novas descobertas representam o capítulo mais recente na conturbada história do Tamiflu.
A expectativa em torno de sua chegada
O Tamiflu surgiu no final da década de 1990 com uma promessa convincente. O medicamento bloqueava a neuraminidase — uma enzima que o vírus usa para se espalhar a partir das células infectadas.
A lógica era que, se o medicamento pudesse retardar o vírus e reduzir as dores, a febre e a fadiga da gripe, talvez também pudesse prevenir complicações graves, hospitalização e morte.
Foi fácil de vender. Assim como os antibióticos podiam tratar infecções bacterianas, os antivirais prometiam fazer o mesmo com as infecções virais.
Durante a pandemia de gripe suína de 2009, essa esperança se transformou em política pública. As vendas do Tamiflu dispararam para mais de 3 bilhões de dólares, e os governos acumularam vastos estoques de emergência.
Quando investiguei o medicamento para um documentário da Australian Broadcasting Corporation (ABC) em 2015, só a Austrália já havia gasto cerca de 380 milhões de dólares em estoques de antivirais.
Os governos não estavam gastando esse dinheiro para reduzir em algumas horas os sintomas da gripe de alguém. Eles estavam comprando um seguro contra uma pandemia que poderia sobrecarregar os hospitais e custar vidas.
Mas havia um problema. Grande parte das evidências que apoiavam o Tamiflu permanecia em posse de seu fabricante, a Roche, e nunca havia sido publicada.
Pesquisadores da Colaboração Cochrane descobriram o problema após publicarem sua primeira análise.
“Quando fizemos a análise inicial, foi simples. Apenas analisamos os dados publicados. Eles mostraram que o medicamento reduz as complicações e também os sintomas”, disse-me o Professor Chris Del Mar na época.
Professor Chris Del Mar, Colaboração Cochrane, ABC TV em 2015.
Então eles descobriram que havia julgamentos que não tinham visto.
“Quando analisamos os dados com atenção, ficamos preocupados com a possibilidade de ter havido uma seleção tendenciosa dos ensaios clínicos publicados em detrimento dos não publicados”, disse Del Mar.
“Ficamos curiosos para saber quantos ensaios clínicos nunca foram publicados.”
A Cochrane solicitou à Roche os dados não publicados, mas a empresa resistiu, alegando que a divulgação era inédita e citando preocupações legais e de confidencialidade do paciente.
A Cochrane então uniu forças com o The BMJ , cuja editora-chefe na época, Dra. Fiona Godlee, ajudou a liderar uma campanha pública exigindo acesso.
Para Godlee, o caso do Tamiflu tornou-se um caso "icônico".
Os governos gastaram bilhões estocando o medicamento, milhões de pessoas o tomaram e, no entanto, as evidências necessárias para avaliar essas decisões de forma independente permaneceram em grande parte inacessíveis.
“Não existem apenas 15 ensaios clínicos com Tamiflu, mas sim 123 ensaios clínicos com Tamiflu, dos quais 74 são inteiramente financiados e controlados pela Roche, e a Roche detém os dados”, disse Godlee perante uma comissão parlamentar do Reino Unido em 2013.
“Começamos a perceber a loucura da situação, que estamos obtendo uma imagem muito, muito parcial, incompleta e enganosa da eficácia de muitos medicamentos.”
Dra. Fiona Godlee, Parlamento do Reino Unido, junho de 2013.
Ela considerou as implicações muito mais amplas do que apenas o Tamiflu.
“Acho muito difícil explicar por que esse comportamento da indústria farmacêutica, de suprimir dados durante muitos anos, não é considerado má conduta”, disse ela.
“Em um experimento científico, suprimir dados é considerado má conduta.”
“Trata-se da saúde dos pacientes, da saúde pública, e precisamos absolutamente de todos os dados dos ensaios clínicos realizados com membros do público.”
Surgem provas que estavam em falta.
Após anos de pressão, a Roche finalmente divulgou o material original. Quando a Cochrane reavaliou as evidências mais completas, o cenário mudou significativamente.
A análise atualizada da Cochrane concluiu que o Tamiflu reduziu os sintomas em menos de um dia, mas não diminuiu as hospitalizações, enquanto as evidências sobre complicações graves da gripe foram consideradas pouco confiáveis.
Del Mar resumiu a questão de forma simples: "Pode ser que este medicamento seja apenas uma espécie de aspirina cara. Simplesmente faz você se sentir melhor."
Nessa altura, porém, o Tamiflu já estava profundamente enraizado na medicina e nas políticas de saúde pública.
O argumento "antiético"
Isso apresentou outro problema.
Em 2015, especialistas em influenza argumentavam que seria antiético randomizar pacientes gravemente enfermos para receber placebo, visto que os inibidores da neuraminidase já haviam se tornado um tratamento aceito.
Godlee percebeu a falha nesse raciocínio.
“Na prática, o que você tem é confiança em um medicamento que foi criado com base em informações tendenciosas e selecionadas”, ela me disse.
“E, como resultado dessa suposta confiança no medicamento, de repente nos vemos incapazes de testá-lo em uma situação real contra um placebo.”
Sua conclusão foi direta.
“Essa é uma fé infundada no medicamento que nos impede de obter evidências realmente sólidas sobre se ele funciona ou não”, disse Godlee.
Dra. Fiona Godlee, ex-editora-chefe do BMJ, na ABC TV em 2015.
Mais de uma década depois, os investigadores do REMAP-CAP depararam-se com o mesmo problema.
Alguns hospitais participantes recusaram-se a aleatorizar pacientes para um grupo "sem antiviral" porque os médicos consideraram antiético negar o Tamiflu.
Mas quando o ensaio clínico foi finalmente realizado e a comparação foi feita, o grupo que não recebeu antiviral apresentou a menor taxa de mortalidade.
Essa descoberta contradisse anos de estudos observacionais que associavam o Tamiflu a uma melhor sobrevida entre pacientes hospitalizados com gripe.
Os investigadores do REMAP-CAP afirmam que esses estudos anteriores podem ter sido afetados por diferenças entre os pacientes que os pesquisadores não conseguiram explicar completamente.
Del Mar já havia alertado anos antes sobre os riscos de se confiar em tais estudos .
“Usar dados observacionais, especialmente de tão baixa qualidade como estes, não é uma boa maneira de responder à pergunta sobre se um medicamento funciona ou não”, disse ele.
E então aconteceu a Covid.
Durante a Covid, os medicamentos antivirais voltaram a surgir em meio à urgência, à pressão política e à enorme procura por tratamentos.
O remdesivir foi aclamado como uma descoberta revolucionária depois que os primeiros resultados sugeriram que os pacientes hospitalizados se recuperavam mais rapidamente.
Os governos correram para garantir o fornecimento de suprimentos, mas o estudo Solidarity, da OMS, de escala muito maior , constatou posteriormente pouco ou nenhum efeito sobre a mortalidade, o início da ventilação mecânica ou a duração da internação hospitalar.
Em seguida, surgiu o molnupiravir.
Em 2021, a Merck anunciou que seu novo comprimido contra a Covid-19 havia reduzido as hospitalizações e mortes em 50% em uma análise preliminar. A Austrália encomendou rapidamente 300 mil tratamentos e o governo dos EUA comprou 1,7 milhão.
Quando os resultados do estudo clínico foram divulgados, o benefício aparente havia diminuído substancialmente. Posteriormente, o estudo PANORAMIC, de escala muito maior , não encontrou redução na hospitalização ou mortalidade entre adultos vacinados de alto risco.
Inicialmente, o Paxlovid da Pfizer apresentou dados mais robustos, reduzindo substancialmente a hospitalização ou morte em adultos não vacinados de alto risco.
Mas demonstrar o mesmo benefício em populações vacinadas provou ser muito mais difícil, com dois ensaios randomizados recentes não encontrando redução na hospitalização ou morte nessas populações.
Lições do Tamiflu
A história do Tamiflu, em última análise, trata do que acontece quando a confiança se sobrepõe às evidências.
O medicamento tinha um mecanismo de ação plausível. Ensaios clínicos publicados seletivamente foram encorajadores. Governos gastaram bilhões em estoques. Autoridades de saúde pública o adotaram. Médicos passaram a considerá-lo tratamento padrão.
Mas o acesso às evidências não publicadas mostrou que seus benefícios eram muito mais modestos e incertos do que se acreditava inicialmente.
A essa altura, porém, a confiança no Tamiflu já estava tão arraigada que negá-lo a pacientes em estado crítico passou a ser considerado "antiético".
Essa é talvez a parte mais notável da história do Tamiflu. O Tamiflu nunca havia sido testado adequadamente, mas os médicos estavam tão convencidos de sua eficácia que testá-lo em pacientes em estado crítico passou a ser considerado antiético.
Há mais de uma década, Godlee chamou isso de "fé falsa".
Agora, mais de vinte anos após o Tamiflu ter entrado na prática clínica de rotina, os pesquisadores finalmente realizaram o ensaio clínico randomizado que deveria ter precedido seu uso em pacientes com gripe em estado crítico.
E não só não encontraram nenhum benefício — mais pacientes morreram com o Tamiflu do que sem ele.
As pandemias sempre criarão pressão para agir rapidamente, e os governos não podem esperar por evidências perfeitas antes de tomar qualquer decisão.
Mas gastar bilhões em medicamentos e administrá-los a milhões de pessoas deveria vir acompanhado da obrigação de descobrir se eles realmente proporcionam os benefícios alegados.
Com o Tamiflu, essa questão ficou sem resposta por décadas. Não deveria ser necessária outra pandemia para aprendermos a mesma lição.
Fonte: https://blog.maryannedemasi.com/p/the-tamiflu-scam
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Medicamentos