O que acontece quando a orientação alimentar deixa de ser opinião e vira teste clínico, com grupos comparados de forma randomizada? Foi exatamente essa a proposta do DART (Diet and Reinfarction Trial), um ensaio controlado que avaliou, em prevenção secundária, se três mudanças simples na dieta poderiam alterar desfechos relevantes após um infarto do miocárdio (IM): ajustar gordura, aumentar peixe gorduroso, ou elevar fibra de cereais.
Por que esse estudo foi feito
Apesar de a alimentação ser frequentemente apontada como peça importante na doença isquêmica do coração, os próprios autores destacaram uma lacuna prática: quase não havia avaliações adequadas de “aconselhamento dietético” como intervenção formal para pessoas que já haviam sofrido IM. O DART foi desenhado para responder a uma pergunta objetiva: dar orientações específicas muda mortalidade e eventos cardíacos em dois anos?
Quem participou e como o estudo foi organizado
O estudo incluiu 2033 homens, com menos de 70 anos, atendidos em 21 hospitais, que haviam se recuperado de um IM. A entrada no estudo ocorreu, em média, 41 dias após o infarto. Alguns grupos foram excluídos (por exemplo, pacientes diabéticos, homens aguardando cirurgia cardíaca e aqueles que já pretendiam adotar uma das dietas estudadas), o que ajuda a entender o perfil final da amostra.
O desenho foi randomizado e fatorial, o que significa que cada participante podia receber ou não receber orientação em três eixos independentes, criando oito combinações possíveis, incluindo um grupo sem orientação em nenhum dos fatores. As três orientações foram:
- Gordura: reduzir o consumo total e aumentar a razão poli-insaturadas/saturadas (P/S).
- Peixe gorduroso: pelo menos duas porções semanais (ex.: cavala, sardinha, salmão, truta). Quem não tolerava peixe podia receber cápsulas de óleo de peixe (Maxepa).
- Fibra de cereais: aumentar a ingestão de fibra de cereais para 18 g/dia.
Os autores definiram previamente que a análise principal se concentraria em mortes e eventos ocorridos até 2 anos, período em que houve reforço ativo das orientações e acompanhamento com maior completude.
O que mudou, de fato, na alimentação
Como costuma acontecer em estudos com aconselhamento, houve sobreposição entre grupos: quem recebia orientação não seguia “perfeitamente”, e parte do grupo sem orientação mudava algo por conta própria. Ainda assim, o estudo registrou mudanças mensuráveis:
- A orientação sobre gordura levou a diferenças modestas, com redução pequena do colesterol ao longo do seguimento.
- A orientação sobre peixe gerou aumento claro de ingestão de EPA (um marcador de consumo de peixe/óleo de peixe).
- A orientação sobre fibra de cereais aproximadamente dobrou a ingestão de fibra de cereais em relação ao grupo sem essa orientação.
Resultados principais: o que aconteceu com a mortalidade e os eventos
Aqui está o ponto central do DART: as três intervenções não tiveram o mesmo comportamento quando se olha para desfechos “duros”.
1) Gordura: sem diferença relevante em mortalidade
A orientação para reduzir gordura e ajustar o perfil P/S não se associou a redução de mortalidade. Os autores destacam que isso pode ter ocorrido porque o efeito no colesterol foi pequeno (aproximadamente 3–4%), insuficiente para gerar impacto detectável em dois anos dentro daquele contexto.
2) Peixe gorduroso: redução significativa de mortalidade em 2 anos
O grupo orientado a consumir peixe gorduroso apresentou redução de 29% na mortalidade por todas as causas em 2 anos quando comparado ao grupo sem essa orientação. Esse achado permaneceu mesmo após ajuste para potenciais fatores de confusão selecionados pelos autores (condições clínicas e tratamentos na entrada). Importante: a diferença foi atribuída principalmente à redução de mortes por doença isquêmica do coração, e a separação das curvas de sobrevida apareceu cedo e se manteve ao longo do período observado.
3) Fibra de cereais: sem benefício; tendência a maior mortalidade, sem significância
A orientação para aumentar fibra de cereais não mostrou benefício em mortalidade; houve uma tendência a mortalidade um pouco maior, mas sem significância estatística. Os autores discutem que, em estudos observacionais, dietas ricas em fibra podem “marcar” estilos de vida mais saudáveis e, por isso, nem sempre indicam causalidade direta — e lembram que muitos pacientes que já pretendiam aumentar fibra foram excluídos antes da randomização.
E o reinfarto?
Quando o desfecho analisado foi a combinação de reinfarto + morte por doença isquêmica, nenhuma das intervenções mostrou efeito estatisticamente significativo em 2 anos. No caso do peixe, os autores observaram que a diferença favorável em mortalidade não se traduziu em queda clara de “eventos” porque houve mais infartos não fatais no grupo orientado a comer peixe, neutralizando a comparação desse composto específico.
Como interpretar sem exageros
O DART é valioso por um motivo simples: ele avalia aconselhamento alimentar como estratégia prática, num cenário real de pós-infarto. Os resultados sugerem que:
- Nem toda mudança alimentar proposta com base em associações epidemiológicas produz, necessariamente, impacto rápido em mortalidade no pós-IM.
- Um aumento modesto e viável de peixe gorduroso (2–3 porções/semana) se associou, nesse ensaio, a menor mortalidade em 2 anos.
- Já as orientações de gordura e fibra de cereais, nas condições e no tempo observados, não demonstraram benefício em mortalidade.
O próprio artigo também expõe dificuldades inerentes a estudos de dieta: adesão imperfeita, mudanças espontâneas no grupo controle e efeitos colaterais “comportamentais” (substituições alimentares inesperadas). Ainda assim, os autores reportaram medidas objetivas (colesterol e ácidos graxos plasmáticos) que sustentam que mudanças ocorreram, mesmo que não de forma ideal.
Fonte: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(89)90828-3