A HbA1c é um exame muito usado para estimar como a glicose ficou, em média, nos últimos meses. Ela também passou a ser utilizada para ajudar no diagnóstico de diabetes tipo 2, com um ponto de corte amplamente adotado de 6,5%. O problema é que a HbA1c não depende apenas da glicose: ela também depende das hemácias (glóbulos vermelhos), que são as células do sangue onde a glicação acontece. Quando existe anemia ou alterações nos índices das hemácias, a HbA1c pode “contar uma história” que não corresponde à glicose real.
O que esta revisão sistemática avaliou
Os autores reuniram e analisaram estudos publicados entre 1990 e maio de 2014, buscando trabalhos em adultos não grávidos, sem diagnóstico prévio de diabetes, que tivessem pelo menos:
- HbA1c e alguma medida de glicose (como glicemia de jejum ou teste oral de tolerância à glicose), e
- algum marcador de anemia ou de deficiência de nutrientes ligados ao sangue (como ferro).
Ao final, 12 estudos foram incluídos. A revisão não fez metanálise por causa da grande diferença entre os desenhos dos estudos e dos resultados; por isso, os achados foram sintetizados de forma narrativa.
O achado central: a deficiência de ferro pode “inflar” a HbA1c
O padrão mais consistente foi o seguinte:
- Deficiência de ferro, com ou sem anemia por deficiência de ferro, tende a estar associada a HbA1c mais alta, sem aumento correspondente nas medidas de glicose. Em outras palavras: a HbA1c pode subir “no papel”, mesmo quando a glicose não subiu.
Isso apareceu em estudos observacionais grandes (incluindo análises do NHANES) e também em estudos em que a HbA1c foi medida antes e depois do tratamento com ferro, nos quais a HbA1c frequentemente caiu após a correção do ferro, enquanto a glicose permaneceu semelhante.
Por que isso importa na prática?
Porque essa “subida artificial” pode empurrar pessoas para faixas de risco que mudam a conduta clínica:
- alguém que estaria abaixo de 5,7% (faixa usada em muitos contextos para risco aumentado) pode aparecer como 5,7–6,4%;
- e, em situações específicas, alguém pode até se aproximar do ponto de corte de 6,5% sem que a glicose real acompanhe na mesma direção.
A revisão destaca que isso é especialmente relevante em mulheres em idade reprodutiva, onde a deficiência de ferro é mais comum.
O outro lado: anemias que não são por ferro podem reduzir a HbA1c
A revisão também aponta um segundo padrão, com evidência mais limitada:
- Em anemias não relacionadas à deficiência de ferro, pode ocorrer HbA1c mais baixa do que o esperado. Isso cria o risco oposto: a HbA1c parecer “boa” quando, na verdade, pode estar subestimando a glicose média.
O que os estudos sugerem sobre “tamanho do efeito”
Os trabalhos variaram bastante, mas a revisão resume exemplos importantes:
- Em análises populacionais, a deficiência de ferro/ anemia por deficiência de ferro foi associada a deslocamentos pequenos, porém clinicamente relevantes, especialmente perto de pontos de corte diagnósticos.
- Em alguns estudos clínicos menores, as diferenças de HbA1c entre grupos com anemia por deficiência de ferro e controles foram muito grandes; a revisão ressalta a heterogeneidade e limitações metodológicas de parte desses estudos.
- Em intervenções com reposição de ferro, vários estudos observaram queda da HbA1c após o tratamento.
A mensagem prática é: perto de pontos de corte (como 5,7% e 6,5%), qualquer viés sistemático pode aumentar o risco de classificação errada.
Como interpretar HbA1c quando há suspeita de anemia
A revisão propõe orientações diretas para o dia a dia clínico (resumidas aqui, sem extrapolar além do texto):
- Se HbA1c e glicose “não combinam”, considerar que o problema pode estar nas hemácias/índices eritrocitários, não necessariamente na glicose.
- Se a HbA1c estiver normal ou alta e a hemoglobina (Hb) estiver baixa, não presumir automaticamente “falso aumento”:
- olhar VCM (volume corpuscular médio) e HCM (hemoglobina corpuscular média);
- se VCM e HCM estiverem baixos, considerar deficiência de ferro e avaliar marcadores como saturação de transferrina (TSAT) e/ou ferritina.
- Se houver anemia/alterações de índices, considerar corrigir a anormalidade antes de usar HbA1c para diagnóstico ou decisões importantes. A revisão observa que a normalização dos índices pode levar meses após iniciar o tratamento.
- A revisão lembra que a ferritina pode subir em inflamação (por ser reagente de fase aguda). Assim, ferritina normal/alta não exclui deficiência de ferro em alguns cenários; nesses casos, outras medidas de status de ferro podem ser úteis.
O que fica como conclusão
Esta revisão sistemática mostra que a HbA1c é um exame útil, mas não é infalível quando o sangue não está “em condições padrão”. Em especial, a deficiência de ferro pode fazer a HbA1c parecer mais alta do que deveria, sem que a glicose esteja realmente mais alta. Já algumas anemias que não são por ferro podem fazer a HbA1c parecer mais baixa do que o esperado.
Por isso, quando o resultado da HbA1c estiver no limite (perto de faixas que mudam o diagnóstico) ou quando houver sinais de anemia/alterações no hemograma, o caminho mais seguro é interpretar HbA1c junto com glicose medida e com índices das hemácias (como VCM e HCM), além de marcadores de ferro quando apropriado.