Esteróis vegetais (também chamados de fitoesteróis) são compostos presentes em alimentos de origem vegetal e também adicionados a alguns produtos industrializados, como margarinas “enriquecidas”. O racional é conhecido: ao competir com o colesterol no intestino, esses compostos reduzem a absorção intestinal de colesterol e, com isso, tendem a diminuir a concentração de colesterol LDL no sangue. Diretrizes europeias descrevem que a ingestão diária de cerca de 2 g de fitoesteróis pode reduzir colesterol total e colesterol LDL em torno de 7–10%, com variação entre indivíduos, e observam que ainda não existem estudos demonstrando impacto subsequente em eventos cardiovasculares. (ESC/EAS 2019)
Esse ponto é central para entender o caso relatado abaixo: reduzir um marcador (colesterol LDL) não é, por si só, prova de que o risco de infarto, AVC ou morte cardiovascular tenha caído — especialmente quando faltam ensaios clínicos desenhados para medir desfechos clínicos.
O relato clínico: o que aconteceu com a paciente
O texto descreve uma mulher de 59 anos, sem histórico de doença coronariana, encaminhada por hipercolesterolemia. Ela havia apresentado efeitos adversos com diferentes terapias hipolipemiantes (mialgia com estatinas e fibrato; sintomas gastrointestinais com colestiramina), o que levou à suspensão dessas medicações. Após três meses de dieta controlada, o colesterol LDL permaneceu elevado (5,75 mmol/L).
Diante da intolerância medicamentosa, foi recomendada margarina enriquecida com fitoesteróis na dose usual indicada pelo fabricante: 20 g/dia (produto citado: “Fruit d’Or Pro-activ”, 8% de fitoesteróis), equivalente a 1,6 g/dia de fitoesteróis. Após 18 meses de uso regular, a paciente desenvolveu xantelasma (depósitos lipídicos extravasculares, tipicamente nas pálpebras), mesmo com colesterol LDL apenas moderadamente elevado naquele momento (4,49 mmol/L). Isso motivou a dosagem de campesterol (um fitoesterol), que estava marcadamente aumentado: 165 μmol/L (referência normal <25 μmol/L).
O que mudou quando a margarina foi suspensa
O acompanhamento relatado é direto: ao interromper a margarina enriquecida, em três meses o campesterol voltou ao intervalo de referência (20 μmol/L; normal <25 μmol/L). Além disso, não foram encontradas mutações em transportadores ABCG5/ABCG8, o que tornou improvável uma forma genética clássica de sitosterolemia (também chamada fitosterolemia).
Ou seja, o aumento de fitoesteróis circulantes foi atribuído ao regime com margarina enriquecida, e não a uma mutação conhecida nesses genes específicos.
A hipótese de risco: por que os autores ficaram preocupados
Os autores destacam dois elementos que, juntos, sustentam a preocupação:
- Há heterogeneidade individual na elevação de fitoesteróis no sangue após o consumo desses produtos. Ensaios clínicos costumam mostrar aumentos médios menores, mas com grande variação entre pessoas — e a paciente do caso apresentou um aumento bem acima do “típico” relatado.
- Na sitosterolemia, níveis muito altos de fitoesteróis se associam a depósitos extravasculares e aterosclerose precoce e grave. Por isso, se fitoesteróis elevados forem diretamente aterogênicos (como ocorre nesse distúrbio raro), haveria um motivo biológico para cautela quando um indivíduo comum apresenta elevação importante após uso prolongado. (Park et al., JCEM 2014)
Com base nisso, os autores afirmam que, embora o produto reduza colesterol LDL, não existe evidência de redução de eventos cardiovasculares e, diante do aumento acentuado de fitoesteróis e do aparecimento de xantelasma, levantam a possibilidade de risco cardiovascular em consumo de longo prazo em subgrupos suscetíveis.
O que a evidência populacional diz — e o que ainda não responde
Aqui é essencial separar três perguntas que frequentemente se misturam:
1) “Esteróis vegetais reduzem colesterol LDL?”
A resposta, com base em diretrizes e revisões, é sim: a redução do colesterol LDL é consistente em torno de ~7–10% com ingestão diária por volta de 2 g, embora varie entre indivíduos. (ESC/EAS 2019; EAS Consensus Panel, Gylling et al. 2014)
2) “Reduzir colesterol LDL com esses produtos reduz infarto/AVC?”
A resposta, de forma objetiva, é: não há demonstração direta por ensaios clínicos com desfechos. Diretrizes europeias explicitam a ausência de estudos avaliando o efeito em doença cardiovascular (CVD). (ESC/EAS 2019)
3) “Aumentar fitoesteróis no sangue aumenta risco cardiovascular?”
Essa é a parte mais controversa e ainda incompleta fora do contexto da sitosterolemia. Um exemplo importante é uma revisão sistemática e meta-análise sobre concentrações séricas de esteróis vegetais (como sitosterol e campesterol) e risco cardiovascular, que não encontrou evidência de associação entre esses marcadores e risco de doença cardiovascular nas populações analisadas. (Genser et al., 2012)
Ao mesmo tempo, o caso clínico chama atenção para a possibilidade de existirem indivíduos que elevem fitoesteróis de forma muito mais intensa do que a média, e isso pode recolocar a pergunta sob outra lente: em pessoas “hiper-respondedoras”, o balanço risco–benefício pode não ser o mesmo observado em médias populacionais. O relato, porém, não prova aumento de eventos; ele descreve um sinal biológico (campesterol elevado) e um achado clínico (xantelasma) que reverteu com a suspensão.
Limitações
- Trata-se de um único caso, portanto não permite estimar frequência, nem inferir causalidade para aterosclerose ou eventos cardiovasculares.
- O desfecho principal é xantelasma e um marcador laboratorial (campesterol), e não infarto, AVC ou mortalidade.
- O próprio relato reconhece que a razão para a elevação muito acima do usual não ficou esclarecida; os autores citam diversidade genética além de ABCG5/ABCG8 como possibilidade, mas sem demonstrá-la no caso.
Conclusão
Este caso documenta, com medidas antes e depois, que uma margarina enriquecida com fitoesteróis pode elevar substancialmente fitoesteróis circulantes em uma pessoa sem mutações conhecidas em ABCG5/ABCG8 e que, nesse contexto, houve aparecimento rápido de xantelasma com reversão laboratorial após suspensão. E reforça um ponto que diretrizes também reconhecem: apesar da redução do colesterol LDL, ainda não há demonstração prospectiva de redução de eventos cardiovasculares para esses produtos.