COVID-19 — as máscaras ajudam?


Por Zoe Harcombe,

A definição mais simples de cultura é "A maneira como fazemos as coisas por aqui". Se você já teve o privilégio de visitar o Extremo Oriente — China, Japão, Hong Kong, etc —, verá que eles fazem algumas coisas de maneira diferente dos países ocidentais, ou seja, nossas culturas são diferentes. Uma de nossas diferenças culturais, que ficou evidente durante o surto de COVID-19, foi o uso, ou não, de máscaras.

Assoar o nariz ou usar um lenço de papel em público é considerado uma grosseria no extremo oriente. Qualquer pessoa que mostre o primeiro sinal de resfriado (muito menos gripe ou algo mais desagradável) usará uma máscara facial por respeito às outras pessoas. Eles estão dizendo — eu tenho alguns germes agora e quero protegê-los. Nós não fazemos isso no oeste. Estamos mais propensos a olhar para alguém usando uma máscara pensando que ela parece estranha mesmo depois espirrar parecendo uma vagão de trem.

O Dr. Eric Westman me enviou um e-mail com alguns vídeos muito interessantes sobre máscaras e proteção contra vírus e perguntou se eu poderia revisar a pesquisa sobre esse tópico. Depois de passar uma hora vendo os vídeos, eu queria fazer exatamente isso…

As posições oficiais sobre as máscaras

As posições oficiais da Organização Mundial da Saúde (OMS), dos Centros de Controle de Doenças dos EUA (CDC), do Cirurgião Geral dos EUA e do Vice-Chefe Médico do Reino Unido são semelhantes — você não precisa de uma máscara. Alguns vão ainda mais longe e sugerem que usar uma máscara pode fazer mais mal do que bem. Outros alertam que as máscaras devem ser guardadas para os cuidadores.

OMS: "Se você não tem nenhum sintoma físico, como febre, tosse ou coriza, não precisa usar uma máscara médica. As máscaras por si só podem lhe dar uma falsa sensação de proteção e podem até ser uma fonte de infecção quando não são usadas adequadamente." Dr. April Baller, Programa de Emergências em Saúde da OMS (Ref. 1).

CDC: "Se você NÃO está doente: não precisa usar máscara facial, a menos que esteja cuidando de alguém que está doente (e eles não podem usar máscara facial). As máscaras faciais podem estar em falta e devem ser guardadas para os cuidadores." (Ref 2).

Cirurgião Geral dos EUA: "Sério gente — PAREM DE COMPRAR MÁSCARAS! Elas NÃO são eficazes para impedir que o público em geral pegue o #Coronavirus, mas se os prestadores de serviços de saúde não conseguirem que cuidar de pacientes doentes, isso coloca eles e nossas comunidades em risco!" (Ref 3).

Vice-Chefe Médico do Reino Unido (Dra. Jenny Harries): "Se um profissional de saúde não o aconselhou a usar uma máscara facial, geralmente é uma péssima ideia usar. As pessoas tendem a deixá-las no rosto, contaminam a máscara e depois a limpam sobre alguma coisa. Portanto, não é realmente uma boa ideia e não ajuda." (Ref 4).

Os vídeos

Eric me enviou três vídeos:

1) Um vídeo postado em 25 de março por Rachel Thomas e Jeremy Howard (Ref 5). O vídeo tem 35 minutos de duração. Muito disso traduz um vídeo postado em 14 de março por Petr Ludwig, um orador tcheco, escritor e influenciador de mídia social. Ambos os vídeos explicam a campanha #Masks4All e um pouco da ciência por trás dela. A campanha #Masks4All pode ser vista aqui (Ref 6). O vídeo original de Petr (com legendas) pode ser visto aqui (Ref 7). A mensagem de ambos os vídeos é que as máscaras ajudam, e devemos criar as nossas.

2) Um vídeo postado em 28 de março por Petr Ludwig, com Adam Vojtech, Ministro da Saúde da República Tcheca. Este vídeo tem menos de quatro minutos e é o único a ser assistido (Ref. 8). A mensagem é simples e poderosa. A República Tcheca determinou que todos que precisam sair de casa usem uma máscara. O slogan adotado é, por todos que usam uma máscara, "eu protejo você e você me protege".

3) O terceiro vídeo foi feito por Eric, mostrando como o treinamento na sala cirúrgica pode ser útil para todos no momento (Ref. 9). É tão vital evitar a transmissão de infecções na cirurgia que a equipe possui métodos padrão para lidar com itens. Eles sabem se algo foi contaminado e sabem como identificar e evitar esse item. Nós podemos aprender com isso.

Os vídeos eram poderosos e continham referências científicas, mas não eram revisões sistemáticas das evidências, então vamos fazer uma de nível superior... (Meu doutorado foi uma aplicação de revisão sistemática e metanálise às diretrizes de gordura na dieta e, portanto, estou muito familiarizado (e treinada) com essa técnica. Uma revisão sistemática completa segue a metodologia estabelecida (PRISMA) e pode levar semanas / meses, mas uma pesquisa sistemática de nível superior pode fornecer um bom ponto de partida para responder a uma pergunta de pesquisa.)

Uma busca sistemática das evidências

Toda vez que reviso um tópico, uso um banco de dados acadêmico para pesquisar todos os artigos relevantes sobre esse assunto. Às vezes, uma pesquisa por tópico gera apenas um punhado de retornos e você precisa se contentar com o que pode obter. Outros tópicos retornam centenas ou milhares de artigos e você precisa ser mais seletivo.

A primeira pesquisa foi verificar se alguma coisa foi escrita especificamente com relação à COVID-19. A pesquisa de COVID-19 e máscara (s) retornou dois artigos potencialmente relevantes:

- Feng et al. Rational use of face masks in the COVID-19 pandemic. The Lancet. 2020 (Ref. 11).

- Leung et al. Mask masking in the COVID-19 epidemic: people need guidance. The Lancet. 2020 (Ref 12).

O primeiro artigo é relevante para a nossa pergunta de pesquisa. O segundo artigo pode ser útil se acharmos que as máscaras podem ajudar o público em geral.

O primeiro artigo tinha apenas duas páginas. Continha uma tabela útil resumindo as posições globais em relação às máscaras. Ele relatou as posições da OMS, EUA e Reino Unido, como fiz acima. Também resumiu as recomendações sobre máscaras na China, Hong Kong, Cingapura, Japão e Alemanha. Curiosamente, Hong Kong foi o único país que recomendava fortemente máscaras para o público em geral (se sintomático, ou em transporte público, ou em espaços lotados). A China classificou as pessoas em risco de infecção e as aconselhou em conformidade. O Japão achou que a eficácia de usar uma máscara facial para proteger contra a contração de vírus era limitada. A Alemanha citou a posição da OMS literalmente.

Os autores do artigo observaram que as recomendações variavam entre os países e pediam mais pesquisas para esclarecer uma posição definitiva. Eles observaram que "existe uma distinção essencial entre ausência de evidência e evidência de ausência". O artigo relatou que "o aumento do uso de máscaras faciais pelo público em geral agrava a escassez global de oferta de máscaras faciais, com os preços subindo, corre-se o risco de restringir a oferta aos profissionais de saúde da linha de frente . Isso não responde à nossa pergunta de pesquisa — precisamos saber se as máscaras ajudarão o público em geral. As consequências da resposta são uma questão separada.

A segunda pesquisa não limitou os artigos aos escritos sobre o COVID-19. Ela procurou documentos sobre máscaras e proteção contra vírus em geral. A pesquisa de "máscara (s)" e "vírus" retornou 922 artigos. Filtrando por "humanos" reduziu isso para 686 — ainda é demais para revisar. Filtrando por "revisão sistemática" e / ou "meta-análise" reduziu a pesquisa para 20 artigos. Muito mais gerenciável e com foco nas melhores evidências disponíveis. Ou seja, não um teste aqui e ali — mas agrupamentos de todos os testes disponíveis.

Mesmo com uma pesquisa tão específica, vários trabalhos sempre se mostram irrelevantes para a questão da pesquisa (por exemplo, os 20 incluíam vários trabalhos sobre bronquiolite em crianças de alto risco). Além disso, 5 dos 20 artigos foram de Jefferson et al. E foram revisões de um dos artigos focados abaixo.

Entre as poucas revisões sistemáticas e meta-análises restantes, houve dois relatórios da Cochrane. Não obstante os eventos recentes da Fundação Cochrane, os artigos emanados desta organização são considerados as evidências mais independentes e valiosas disponíveis.

Existem dois documentos principais para examinar, portanto:

1) Jefferson et al. "Intervenções físicas para interromper ou reduzir a propagação de vírus respiratórios. 2011" (Ref 13). (Este foi o mais recente dos jornais de Jefferson).

2) Burch e Bunt. As intervenções físicas podem ajudar a reduzir a propagação de vírus respiratórios? 2020 (Ref 14).

Vamos olhar para esses dois estudos...

Os comentários da Cochrane 

1) O artigo da Cochrane de 2011 revisou 67 estudos (incluindo ensaios clínicos randomizados, estudos populacionais, estudos de controle de casos e estudos de séries temporais, em muitos países diferentes). A conclusão foi que as seguintes intervenções podem ajudar — lavagem frequente das mãos e barreiras à transmissão, como isolamento e uso de roupas de proteção (máscaras, luvas e aventais). A revisão encontrou "nenhuma evidência de que os respiradores N95 mais caros, irritantes e desconfortáveis ​​fossem superiores às máscaras cirúrgicas simples".

O principal resultado da metanálise é um índice de chances combinados (ou índice de risco ou índice de risco). Esse número nos diz — analisando todas as evidências que podemos encontrar, de todos os estudos disponíveis — o que a intervenção faz com as chances / riscos de algo acontecer em comparação com a não realização da intervenção? Essa medida nos indica risco relativo, não risco absoluto e, portanto, deve-se tomar cuidado (Se 1 em 1 milhão de pessoas que tomam um medicamento têm um evento e 1,3 em 1 milhão de pessoas que tomam o placebo têm um evento, a diferença de risco relativo é de 30% (1,3-1,0). A diferença de risco absoluta é de 0,3 em 1 milhão. Grande diferença!).

Este artigo relatou que apenas os estudos de controle de caso eram suficientemente homogêneos (semelhantes) para serem utilizados na metanálise. Havia nove deles. Curiosamente, todos os nove avaliaram o impacto das medidas de saúde pública para conter a disseminação da SARS (síndrome respiratória aguda grave — outro coronavírus) durante fevereiro a junho de 2003 na China, Cingapura e Vietnã. Eles são, portanto, muito relevantes para o exame de dados para o atual coronavírus, da COVID-19. Os nove estudos incluíram alguns envolvendo especificamente os profissionais de saúde, em oposição à população em geral, mas a eficácia de cada intervenção ainda pode ser avaliada.

O diagrama principal (replicado abaixo) está na p. 127 do relatório Cochrane de 162 páginas. O diagrama a seguir relata a razão de probabilidade (odds ratio) / tamanho do efeito para cada uma das nove intervenções. O número de estudos e o número de participantes que contribuem para cada descoberta também são mostrados. Os números entre colchetes após o tamanho do efeito denotam o intervalo de confiança de 95%. Se o intervalo de confiança não incluir 1,0, o resultado será considerado significativo e não uma ocorrência casual. Todas as intervenções alcançaram um resultado significativo.

O artigo relatou que, usando dados de 7 estudos e 3.216 participantes, "o uso simples de máscara foi altamente eficaz (OR 0,32)". Isso significa que aqueles que usavam uma máscara tinham cerca de dois terços menos chances de contrair SARS do que aqueles que não usavam uma máscara. Isso é risco relativo. A análise 1.3 na p. 129 permite calcular o risco absoluto. Entre os que usavam máscara, havia 268 casos (de vírus) em 681 pessoas. Entre os que não usavam máscara, havia 1.573 casos em 2.535 pessoas. Essa foi uma diferença absoluta de 39 casos em 100 vs 62 casos em 100 (23 casos em 100). Vale a pena a intervenção.

Embora o uso de uma máscara N95 parecesse ser ainda mais eficaz (OR 0,17), isso foi baseado em apenas 3 estudos, envolvendo 817 pessoas, e o limite superior do intervalo de confiança foi superior ao do uso de máscara. Aqueles que lavavam as mãos com frequência (definidos no artigo como um mínimo de 11 vezes ao dia) tinham aproximadamente a metade da probabilidade de contrair SARS do que aqueles que não o faziam (OR 0,54). O uso de máscaras foi mais eficaz do que a lavagem frequente das mãos — usando risco relativo (OR 0,32 vs 0,54) e risco absoluto (39 casos em 100 vs 57 casos em 100, ou seja, 18 casos em 100).

Esta revisão da Cochrane apoiou o uso de máscaras, juntamente com muitas outras medidas, para reduzir o risco de transmissão do vírus.

2) O estudo de Burch e Bunt foi uma revisão da revisão de Jefferson et al 2011 da Cochrane. Ele reiterou que a maioria das evidências veio de estudos de controle de casos e que os resultados sugeriram que "lavar as mãos; uso de máscaras, vestimentas e / ou luvas; e o uso de proteção ocular pode reduzir a propagação de vírus respiratórios". O documento acrescentou que os resultados eram inconsistentes entre os estudos e que as evidências gerais eram vistas como uma certeza muito baixa. A melhor evidência (certeza moderada) foi para lavar as mãos mais o uso de máscaras. Nenhum dos números da meta-análise de Jefferson foi atualizado e, portanto, os números permaneceram os mesmos.

Portanto, essa revisão da Cochrane também apoiou o uso de máscaras, além de muitas outras medidas, para reduzir o risco de transmissão do vírus.

Um outro artigo mereceu revisão nesta segunda pesquisa. Um artigo de 2017 foi chamado "Efetividade de máscaras e respiradores contra infecções respiratórias em profissionais de saúde: uma revisão sistemática e uma meta-análise" (Ref. 16). Como o título declara, este artigo realizou uma revisão sistemática e uma meta-análise dos benefícios de máscaras e respiradores contra infecções respiratórias em profissionais de saúde. Meta-análise de ensaios clínicos randomizados encontraram evidências de um efeito protetor de máscaras e respiradores contra doenças respiratórias. Meta-análise de estudos observacionais encontraram evidências de um efeito protetor de máscaras e respiradores contra SARS especificamente.

Apesar de nossa pergunta de pesquisa ser sobre máscaras e o público em geral, revi este artigo porque não conheço nenhum debate que questione o valor das máscaras entre os profissionais de saúde. Isso me faz pensar que eu deveria ter desafiado abertamente o conselho oficial sobre máscaras mais cedo, pois nunca fez sentido que as máscaras ajudassem os profissionais de saúde, mas mais ninguém.

A proposta

A campanha #Masks4All está incentivando as pessoas a fazerem e usarem máscaras de pano e fazer com que as máscaras de tecido pareçam muito diferentes das máscaras dos profissionais de saúde, para que não haja acusações sobre o público em geral ter usado máscaras necessárias para os funcionários da linha de frente.

Eric pesquisou em paralelo e encontrou um artigo de 2015, útil, que foi citado 23 vezes (uma medida de impacto) (Ref.17). Este estudo, publicado no BMJ, envolveu 1.607 profissionais de saúde de hospitais, trabalhando em enfermarias de alto risco. As enfermarias foram randomizadas para máscaras médicas, máscaras de pano ou um grupo de controle (prática usual, que incluía o uso de máscaras). Os participantes usaram a máscara em todos os turnos por 4 semanas consecutivas.

O resumo do artigo (abstract) afirmou que as taxas de todos os resultados de infecção foram mais altas no grupo da máscara de pano. O risco relativo foi atribuído como um enorme 13 (IC 1,69-100,07) para a doença semelhante à influenza (ILI). O que o resumo não disse foi que o ILI foi autorrelatado. Quando os vírus confirmados em laboratório foram comparados, não houve diferenças significativas entre os vírus reais nos grupos médico ou de máscara de tecido.

Juntando tudo isso

O conselho oficial da OMS, EUA, Reino Unido e muitas outras autoridades é que as máscaras não ajudam e podem prejudicar. As máscaras são reivindicadas como possíveis danos de três maneiras: I) fornecendo uma falsa sensação de segurança; II) transmitindo infecções se não forem usadas adequadamente; e III) reduzindo as máscaras disponíveis para os profissionais de saúde.

I) Esta revisão não encontra evidências para apoiar (I) — qualquer segurança oferecida parece válida, não falsa.

II) O artigo do BMJ sobre máscaras de pano parece oferecer evidências para (II), mas isso foi considerado inválido e francamente falso. Se houver riscos de máscaras de pano de uso repetido, em oposição às máscaras cirúrgicas descartáveis, esses riscos podem ser aliviados através da criação de máscaras suficientemente robustas, lavando-as adequadamente (Ref. 18) e evitando a chance das máscaras contaminarem as superfícies — como mostrado no vídeo de Eric. (Além disso, se a infecção atingisse a máscara, era quase certamente uma infecção no nariz ou na boca, indicando que a máscara ajudou. Se a pessoa cuidar adequadamente da máscara, poderá ajudá-la novamente e novamente.)

III) Esta revisão descarta (III) — guardar máscaras para os profissionais de saúde — por serem irrelevantes para a questão de pesquisa — as máscaras podem ajudar? (III) pode ser uma estratégia de saúde pública para proteger suprimentos limitados para os profissionais de saúde. Isso seria compreensível, mas não fornece evidências de que máscaras não funcionam. Pelo contrário, enfatiza o seu valor. A priorização de cuidados de saúde também pode ser apoiada pelas úteis campanhas on-line para incentivar as pessoas a fazer suas próprias máscaras.

Quando eu estava terminando este artigo e me perguntando por que o conselho oficial é o que é, havia sinais de que isso poderia estar prestes a mudar. Eric me alertou para um artigo do Wall Street Journal relatando que os EUA estão reconsiderando sua posição seguindo diretrizes revisadas em algumas partes da Europa (Ref 19). A confiança é vital no momento atual e precisamos confiar nos conselhos oficiais. Há muitas coisas que não sabemos e para as quais não temos evidências, mas, neste tópico, sabemos e temos há algum tempo. Claramente, "guardar máscaras para a linha de frente" tem sido um fator, e isso foi explícito no tuíte do cirurgião-geral e no jornal The Lancet "Uso racional de máscaras na pandemia de COVID-19". Mas isso não desculpa não seguir as evidências e não fornecer alternativas para as massas.

A conclusão é que existem evidências de que o uso de uma máscara reduz o risco de transmissão do vírus. Parece que o oeste precisa abraçar a cultura do leste a partir deste ponto. Precisamos usar máscaras (e fazê-las) "da maneira como fazemos as coisas por aqui!".

Resumo

  • As posições oficiais da Organização Mundial da Saúde (OMS), dos Centros de Controle de Doenças dos EUA (CDC), do Cirurgião Geral dos EUA e do Vice-Chefe Médico do Reino Unido são semelhantes — você não precisa de uma máscara. Alguns vão ainda mais longe e sugerem que usar uma máscara pode fazer mais mal do que bem. Outros alertam que as máscaras devem ser guardadas para os cuidadores.
  • Uma campanha chamada #Masks4All vem ganhando força nos últimos dias. A mensagem da campanha é que as máscaras ajudam, e devemos fazer as nossas.
  • Pesquisei no banco de dados acadêmico por artigos sobre máscaras e o vírus atual, COVID-19. Um artigo do The Lancet notou os diferentes conselhos em diferentes países e pediu mais pesquisas para esclarecer uma posição definitiva.
  • A busca por máscaras e vírus geralmente produziu tantos trabalhos acadêmicos que foi possível focar nas melhores evidências disponíveis — revisões sistemáticas e metanálises.
  • Desde 2007, a Cochrane Collaboration vem revisando e atualizando evidências sobre intervenções para reduzir a propagação de vírus respiratórios. As intervenções examinadas incluem lavar as mãos, usar máscaras, usar luvas e muito mais.
  • O principal artigo da Cochrane (2011) quantificou o valor dessas intervenções. Descobriu-se que o uso de máscaras tinha um valor significativo, assim como as outras intervenções. A revisão Cochrane mais recente (2020) apoiou as descobertas, embora acrescentando alguma cautela sobre a força das evidências disponíveis.
  • Uma revisão sistemática e metanálise, que examinaram a eficácia das máscaras contra a transmissão de infecções respiratórias nos profissionais de saúde, também descobriu que as máscaras eram benéficas. Não tenho conhecimento de nenhum debate sobre o valor das máscaras entre os profissionais de saúde — apenas entre o público em geral. No entanto, por que as máscaras protegem e a nós não?
  • A necessidade de guardar máscaras para os profissionais de saúde parece ter sido um dos principais impulsionadores dos conselhos de que o público em geral não precisa delas.
  • As evidências mostram que o uso de uma máscara protege contra a transmissão de vírus. Podemos evitar qualquer dano alegado, fazendo nossas próprias máscaras (protegendo suprimentos para profissionais de saúde) e cuidando delas com cuidado (proteção contra contaminação).
  • O conselho oficial pode mudar em breve — ele precisa.

Fonte: https://bit.ly/2UUL8W6

Nenhum comentário:

Tecnologia do Blogger.